脑出血并低钠血症56例临床分析

李爱丽 王五洲

1)河南林州市肿瘤医院内科 林州 456550 2)河南林州市人民医院神经内科 林州 456550

我院于2008-01～2010-12共收治脑出血 486例,其中继发低钠血症56例,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 56例患者均为我科脑出血住院病人,均符合1995年全国第4次脑血管病学术会议诊断标准[1],并经头颅CT证实。其中男30例,女26例;年龄45～83岁,平均68.2岁。基底节区出血48例,额叶出血3例,颞叶出血3例,顶、枕叶出血2例。有高血压病史者42例,有糖尿病史者6例,有脑梗死病史者5例,所有病人甲状腺功能正常,且均无心、肝、肾功能失代偿史,无消化道病和低钠血症病史。

1.2 临床表现 所有患者入院后均严格按照脑出血临床路径进行规范诊疗,在发现低钠血症患者后,再查尿钠。轻度低钠血症者表现不明显,或表现为口干、皮肤弹性差,昏迷患者症状易被掩盖;中度低钠血症者可出现头痛、呕吐加重、烦躁、意识朦胧或原有意识障碍加深;重度低钠血症患者可出现意识障碍程度加深或抽搐等症状。

1.3 实验室检查 56例患者血钠均低于130mmol/L,其中血钠130～120mmol/L者32例,120～110mmol/L者22例,＜110mmol/L者2例。尿钠测定:＞80mmol/24h者36例,伴低钾血症者8例,所有患者肾功能正常。

1.4 治疗方法 56例患者均按脑出血临床路径治疗,并根据低钠血症程度给予补钠治疗,轻度低钠血症者给予口服或鼻饲,中、重度低钠血症者给予静脉等渗或高渗盐水补钠治疗,并每日测血钠,直至血钠恢复正常。

2 结果

56例患者经治疗后,血钠逐渐回升,低尿钠患者尿钠逐渐下降,2～7d后,54例患者血钠恢复正常,临床症状亦渐恢复,2例因再出血或脑水肿致脑疝而转脑外科手术治疗。

3 讨论

低钠血症是脑出血常见并发症之一,由于血钠降低,水分进入脑细胞内,可引起脑水肿加重、颅内压增高和神经功能失常,常表现为口渴、皮肤干燥、意识朦胧、嗜睡、头痛、呕吐、烦躁、抽搐、昏迷等,在一定程度上影响了脑出血的恢复,甚至可能加重病情或致死。

因不同病因引起的低钠血症治疗方法有所不同,所以明确病因至关重要,脑出血后并发低钠血症常见病因有:(1)脑出血治疗过程应用甘露醇、呋塞米等脱水剂和利尿剂,而未及时补充足量钠盐,致低钠血症。(2)脑出血后因高颅压而出现头痛、恶心、呕吐、高热、出汗等,使钠盐摄入减少,丢失增多,致低钠血症。(3)脑性耗盐综合征(CSWS),CSWS是由于下丘脑受到直接或间接损伤造成水肿、缺血,导致使心钠肽(ANP)或脑钠肽(BNP)增多,BNP和ANP均为强利钠因子,通过竞争地抑制肾小管上的抗利尿激素(ADH)受体,从而抑制肾小管对钠和水的吸收,使大量的钠、水经尿液排出,形成低血容量性缺钠,且缺钠重于缺水[2]。(4)抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH),SIADH是由于丘脑下部受损后ADH过量分泌,通过刺激肾远曲小管和集合管的ADHV2受体,促进水的重吸收,使细胞外液量增加,引起“稀释性”低钠血症,同时细胞外容量增加,使醛固酮的分泌受到抑制,肾小管对水分的重吸收减少,尿钠排出增多[3]。CSWS和SIADH的病因不同,其病理生理亦不同,故治疗方法不同,所以做好两者鉴别诊断非常重要。CSWS的主要特征是细胞外液的减少和钠的负平衡,而SIADH的细胞外液量正常或稍高,钠代谢为负平衡,在不存在低血压的情况下测定中心静脉压有助于两者之间鉴别,在无法诊断时可以采用实验性限水治疗,CSWS限水治疗后加重而SIADH限水治疗有效[4]。

对于摄入不足或丢失过多引起的轻、中度低钠血症,可给予口服或鼻饲补盐,必要时给予静脉补充等渗或高渗盐水。对于CSWS,首先需要快速补充血容量,提高血浆渗透后,改善微循环,同时给予补钠治疗。SIADH引起的低钠血症是稀释性的,并非真正缺钠,治疗上应严格限制入水量,只有在体内总钠量缺乏及尿钠水平低于正常时才补充钠盐,对于严重的低钠血症,可静脉给予高渗盐水和呋塞米联合应用[4],应用高渗盐水补钠,应注意过快纠正血钠可致桥脑中央及外周脱髓鞘改变,每天血钠升高幅度以不超过12 mmol/L为宜[5]。

总之,低钠血症是脑出血的常见并发症之一,其发病原因与多种因素有关,在临床上要认真分析其病因,针对性地予以治疗,才能收到良好效果。

[1]中华神经科学会,各种脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379.

[2]李德志,王忠诚,张玉琪,等.下丘脑损伤与血钠紊乱的动物实验研究[J].中华神经外科杂志,2004,20(6):479-482.

[3]贾丛林,魏灼煌.重型颅脑损伤与低钠血症[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(1):85-86.

[4]温昌明,张保朝.蛛网膜下腔出血并低钠血症临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(7):93-95.

[5]邢振义,孙来广,石瑞珊,等.脑性耗盐综合征的治疗体会[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(1):37-39.