输尿管镜气压弹道碎石术后并发症70例分析与护理

戴妍妍 (浙江湖州市中心医院 313000)

输尿管结石传统的治疗方法是开放性手术，创伤大，并发症多，患者住院时间长。随着腔内泌尿外科技术的发展，越来越多的泌尿系统结石不需行开放手术[1]。输尿管镜气压弹道碎石术（URSL）自上世纪90年代初得到发展，与液电、激光、超声波等碎石方法相比，具有设备简单、损伤小、价格低等优点[2]。2007年9月至2009年12月，我院行URSL 106例，出现并发症70例，现将URSL术后并发症原因进行分析，并总结护理要点。报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组70例，男60例，女10例；年龄23～62岁，平均41岁。70例均为输尿管中下段结石，其中多发性输尿管结石2例（2.9%），合并肾结石1例（1.4%）；术后出现血尿66例（94.3%），膀胱痉挛26例（37.1%），腰痛、尿液反流、感染、残留结石各3例（各4.3%）。

1.2 手术方法 全麻后使用输尿管镜及气压弹道碎石系统，在导丝引导下进入输尿管，再进行气压弹道碎石，术后常规留置双J管及抗感染对症治疗。

2 并发症原因分析与护理

2.1 血尿 血尿是URSL后最常见并发症之一，一般术后1～2d有血尿，为碎石过程反复进镜或操作时间较长损伤输尿管黏膜引起。因此，术后要严密观察血压、心率及尿液颜色、性状。尿液呈淡红色属轻度血尿，一般无需特殊治疗，鼓励患者每天喝水2000ml以上，以达到自行冲洗的目的，1～2d后症状可自行消失；尿液呈鲜红色或伴有大量血块，应及时报告医生，按医嘱予止血等处理，并嘱患者卧床休息；如出现血压下降、心率增快、面色苍白等早期休克表现，遵医嘱及时迅速补充血容量，必要时输血、应用血管活性药物等。本组66例出现不同程度血尿，其中轻度血尿64例，1～2d后尿色转清；另2例在术后3～5h出现大量肉眼血尿，甚至因血块堵塞引起下腹胀痛、尿液不能流出，即行膀胱冲洗，冲出大量血块后给予持续膀胱冲洗，同时每小时测血压、心率、呼吸，并给予输血、抗感染治疗，2d后尿色转清，生命体征平稳。

2.2 膀胱痉挛 膀胱痉挛主要与留置尿管或双J管，以及结石碎片的刺激有关，临床表现为尿频、尿急症状伴下腹胀痛，可影响患者的睡眠和血压，容易诱发心血管意外。术后3d应留置自控镇痛泵，并给予心理护理，运用放松疗法分散患者注意力，及时调整导尿管位置，保持尿管引流通畅，减轻对膀胱的刺激。尽可能早期拔除导尿管及双J管，并适当给予解痉药。本组26例出现膀胱痉挛，经对症处理后缓解。

2.3 腰痛 术后早期有腰痛、胁肋部疼痛，多因术后输尿管黏膜水肿或小结石梗阻致引流不畅，或凝血块、残留结石刺激所致[3]。另外，放置双J管亦可引起患侧腰部不适。因此，要密切观察患者腰部疼痛情况。本组3例术后1～2d出现不同程度的腰部疼痛、酸胀不适，予卧床休息、心理疏导，保持导尿管引流通畅，同时嘱患者多饮水，以促进小结石排出，并遵医嘱给予解痉、止痛药等对症处理，2～3d后症状缓解或消失。

2.4 尿液反流 表现为腰部酸胀不适，考虑与尿液反流有关。因双J管置入后尿液不断被引流，肾盂及输尿管圆锥失去了充盈刺激，致使输尿管蠕动明显减弱或消失。同时，输尿管膀胱开口生理性抗返流机制消失，而尿流方向取决于肾盂膀胱的压力差，在排尿状态下，由于膀胱收缩，膀胱内压力升高，膀胱内尿液大部分经尿道排出体外，另有少量尿液通过双J管反流至肾盂。本组3例术后出现不同程度的尿液反流，予留置双J管及导尿管3～5d，以降低膀胱内压力；减少引起腹压增高的任何因素，术后采用头高足低半卧位，腰痛时禁止捶打腰部，保持导尿管通畅，防扭曲、堵塞发生，拔尿管后立位排尿，勤排尿。

2.5 感染 由于术中需生理盐水逆行灌洗保持清晰的视野，导致结石以上泌尿道（肾盂、输尿管上段）压力增加[4]。如术前合并严重尿路感染，高压状态下大量的炎性渗出物、细菌毒素随着感染性尿液进入体内，导致全身炎性反应综合征、毒血症，甚至感染性休克而危及生命。URSL后常规留置双J管，导尿管由于URSL后输尿管黏膜均有不同程度的水肿、出血或黏膜剥脱，有时结石碎片堆积在一起或形成石街，造成梗阻而影响肾功能，继发感染。这可能除与本身存在的尿路感染有关外，还与手术造成肾盂压力高、手术时间长、冲洗及输尿管逆行插管有关[5]。应注意监测体温变化，达38.5℃应及时复查血常规，抽血培养，取中段尿培养。本组3例术后48h内出现发热、血压下降，鼓励患者多饮水，并保持引流的通畅，高热时及时予降温措施，遵医嘱使用有效抗生素及激素后痊愈。

2.6 残留结石 输尿管多发性结石或合并肾结石在URSL中未完全取净碎石，输尿管镜进入输尿管时需要在冲水情况下进行，如患侧结石较小，与周围组织无粘连，在冲水压力较大情况下容易使结石进入肾脏[6]，术后因体位改变结石又可回到输尿管。URSL后输尿管残留的结石如未能及时有效处理，将延迟拔除输尿管双J管的时间，或拔除双J管后碎石长期残留，发生血尿、肾绞痛、感染、输尿管梗阻及肾积水等并发症。因此，对行URSL的患者，术前应明确结石的数目、大小，术后及时复查B超、腹部平片，对有残留结石的患者告知出院后需定期复查。本组3例输尿管残留结石，其中2例术后1个月在门诊行体外震波碎石，另1例出院后未按时复查，术后4个月左右出现肾绞痛再次入院行URSL治愈。

总之，输尿管镜气压弹道碎石术是治疗输尿管结石，尤其是输尿管中下段结石的一种安全有效的方法；但术后并发症具有一定的潜在危险性。因此，术后确保引流通畅，严密观察并发症的早期迹象，积极采取各种护理措施，以及预防和及时处理并发症，是确保患者康复的关键。

[1]王丽姣，宋彩萍.经皮肾镜气压弹道碎石术后并发创伤性精神障碍的护理体会[J].现代临床护理，2009，8（1）：26.

[2]李虎宜，吴振启，杨碧云，等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石175例报告 [J].临床泌尿外科杂志，2006，21（3）：190-193.

[3]邱晓珍，李海燕，邵晓华.经尿道输尿管镜下气压弹道碎石取石术的围手术期护理[J].护理与康复，2007，6（4）：247-248.

[4]张德强.输尿管镜气压弹道碎石术后致脓毒性休克死亡1例[J].中国煤炭工业医学杂志，2007，10（4）：454.

[5]任健华，黎建青.钬激光腔内镜治疗泌尿系结石的应用和护理[J].华夏医学，2007，20（2）：368-369.

[6]刘一道，蚌凌青，刘德志，等.气压弹道碎石术治疗输尿管结石失败19例分析[J].中国误诊学杂志，2007，7（21）：5044.