青光眼白内障联合术后干眼症指标变化的观察

印健

超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合复合式小梁切除术(青白联合术)是治疗闭角型青光眼合并年龄相关性白内障患者的常见术式，能够有效降低眼压，提高视力［1］。但与此同时，手术对患者眼表的影响不容忽视。现将我科18例(19眼)年龄相关性白内障合并闭角型青光眼患者接受青白联合术后眼表情况的变化报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 18例(19眼)患者均来自于2006～2010年在我科接受治疗的患者，其中男性11例、女性7例;年龄35～67岁，平均(54.39±8.96)岁。所有患者均符合闭角型青光眼合并年龄相关性白内障诊断标准，其中原发性青光眼11眼、继发性青光眼8眼。房角镜检查:房角关闭≥180°，视力≤0.3，术前需要≥2种抗青光眼药物才能或不能控制眼压。术后19眼在不使用降眼压药物的情况下眼压均可控制在10～21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，其中术后结膜滤过泡明显者在术后1个月、6 个月时分别为18 眼(94.7%)、15 眼(78.9%)。诊断性干眼症:术前13眼(52.6%)，术后1个月、6个月分别为16眼(84.2%)、14 眼(73.7%)。

1.2 手术方法 0.5%复方托比卡胺术前30 min散瞳;0.4%奥布卡因表面麻醉联合2%利多卡因球后+球周麻醉。于角膜缘11:00～2:00做以穹隆部为基底的结膜瓣，电凝止血，角巩膜缘后约2 mm做3.2 mm宽巩膜隧道，2:00位侧切口，行白内障超声乳化并人工晶状体植入术，前房注入0.01%卡巴胆碱缩瞳。上方巩膜处做一以角膜缘为基底的3 mm×4 mm矩形巩膜瓣，在瓣下行1 mm×2 mm小梁切除，并行周边虹膜根部切除;10/0尼龙间断缝合巩膜瓣顶角2针，水密闭透明角膜切口，由侧切口向前房内注入平衡盐溶液调节眼内压和前房，观察巩膜瓣周围液体渗漏情况，密闭缝合结膜瓣。术毕球结膜下注射地塞米松2.5 mg。术后局部滴用左氧氟沙星滴眼液3次/d，术后第1天开始滴妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d，每5 d逐减1次，双氯芬酸钠滴眼液3次/d滴用1个月。

1.3 检查方法 基础泪液分泌试验(ShirmerⅠ test，SⅠt):取1张5 mm×35 mm的滤纸(Whatman 41号滤纸)，一端反折5 mm，轻轻置于被检者下睑结膜囊中外1/3交界处，另一端自然下垂，嘱患者向下看或轻轻闭眼;5 min后取下滤纸，测量泪眼浸湿滤纸的长度。泪膜破裂时间测定(break-up time，BUT):2%荧光素钠溶液1滴(1～2 μL)滴于下穹隆部，轻揉上下睑，使其弥散分布，观察泪膜破裂时间，取3次的平均值。除青光眼、白内障相关检查外，术前1周及术后1周、术后1个月加查SⅠt、BUT。随访至 6 个月，复查 SⅠt、BUT。

1.4 干眼症的诊断标准 参考《眼表疾病学》［2］中相关标准:①有干眼症状;②BUT＜10 s;③角膜荧光素染色阳性;④SⅠt＜10 mm/5 min。

1.5 症状积分 选择干眼症患者常见症状:眼干涩、视物疲劳、异物感、畏光，按程度轻重(无、轻度、中度、重度)分别记为0～3分，合计总分。患者分别于术前、术后填写症状积分表。

1.6 统计学处理 使用SPSS statistics 17.0统计软件，术前、术后SⅠt、BUT及患者症状积分分别采用自身对照t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术前患者 SⅠt为(9.11 ±1.45)mm，术后 1 个月时 SⅠt值为(7.53 ±2.12)mm，显著低于术前(t= －3.813，P=0.001);术后1个月时SⅠt值为(8.95±1.58)mm，较术前差异无统计学意义(t= －0.678，P=0.506)。术前患者平均 BUT为(7.21 ±1.78)s，术后 1 个月平均 BUT 为(5.84 ±1.95)s，较术前显著减少(t= －2.501，P=0.022);后 6个月平均 BUT为(5.58 ±2.57)s，较术前显著减少(t= －2.821，P=0.011)。术前患者平均干眼症状积分为4.00±2.87，术后1个月平均症状积分为5.39 ±1.97，较术前显著增加(t=2.984，P=0.008)，术后6个月平均症状积分为4.06±1.95，较术前差异无统计学意义(t=0.129，P=0.899)。

3 讨论

显微手术技术的成熟和超声乳化白内障吸除手术的完善，使得开展双切口白内障超声乳化吸除人工晶状体植入联合复合式小梁切除术的三联手术成为可能［3］，联合手术在控制眼压的同时又能够恢复有用视力，对闭角型青光眼合并年龄相关性白内障患者，是一种有效的治疗手段。但在手术后眼表改变，特别是干眼症各项指标的改变对手术后患者满意度尤为重要。以往研究表明，白内障超声乳化术后角膜表面规则性下降、局部组织释放炎症介质导致的炎症反应、创口愈合等因素均可影响泪液中粘蛋白对眼表上皮的黏附功能，影响角膜知觉和泪膜的稳定性［4-5］。眼表面麻醉药物应用次数偏多，手术完毕时结膜下注射抗菌药物剂量过大，术后局部抗菌药、糖皮质激素和非甾体抗炎药物使用次数过频及药物中的防腐剂均可对角结膜上皮细胞产生毒性作用，同时也会导致结膜杯状细胞数量减少，影响泪膜稳定性，故认为白内障患者术后干眼的发生与术前泪液分泌功能、手术因素及术后局部用药紧密相关［6］。

研究表明，抗青光眼药物会对眼表产生影响，而这种影响与药物使用时间、剂量及防腐剂有关［7-8］。本次观察中术前干眼症患病率即高达52.6%，而术后1个月、术后6个月分别为84.2%、73.7%，较术前有所增加。除了上述抗青光眼药物，术后使用抗生素滴眼液、激素及非甾体类抗炎滴眼液对眼表的影响，手术过程中超声乳化、辅助药物(如表面麻醉药物、黏弹剂、手术中灌注液)的影响外，青白联合术对眼表的影响因素还包含小梁切除手术及术后滤过泡的形成。Palmberg［9］认为青光眼滤过术后由于隆起的滤过泡干扰了眼睑瞬目功能，从而影响滤过泡邻近区域角膜表面的泪膜分布，进而引起局部角膜干燥。本次观察结果显示，青白联合术后1个月时干眼症各项指标较术前明显改变，但术后6个月时除SⅠt值、患者症状积分均有所缓解，而BUT仍较前显著减少。表明手术对于干眼发病的影响在术后短期(1个月左右)较为明显，随着时间推移(术后6个月左右)，患者的基础泪液分泌可以逐渐恢复;随着该变化以及时间的推移，患者自觉症状亦有明显改善。尽管患者眼表泪膜尚未恢复，而可能是缘于青光眼术后滤泡的长期存在［9］。

综上所述，为了提高青白联合术后患者的满意度，避免和减轻患者的不适感，临床可做到以下几点:① 术前检查泪膜功能，考虑术后有可能出现干眼，在术前、术中予以适当干预，如中医中药干预［10］;②减少表面麻醉药物的使用次数;③缩短手术时间，操作细致、轻巧，减少对眼表上皮组织的机械性损伤，避免损伤过多的角膜缘组织;④术后尽量使用不含防腐剂的滴眼液，以及减少不必要的滴眼液;⑤术后关注患者感受，必要时使用人工泪液及生长因子类滴眼液［11］，促进上皮修复和泪膜功能的恢复。

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