内镜下经鼻行泪囊鼻腔吻合术治疗急性泪囊炎18例

曾宪利 孙伟 李伟力 孙朝晖

我科收治18例急性泪囊炎患者，均在内镜下经鼻行泪囊鼻腔吻合术，术后面部无瘢痕，炎症无扩散，无溢泪、溢脓，吻合口开放良好，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2006年3月～2010年10月，我科收治18例急性泪囊炎患者，其中男性3例、女性15例；年龄25～73岁，平均48岁。入院时患者泪囊区均有红肿疼痛，4例体温升高，2例形成泪囊瘘，18例患者白细胞均高于10.0×109。所有患者入院后均按治疗计划使用抗生素、激素3～5 d，16例全身症状控制，局部炎症得到缓解；2例治疗5 d，局部炎症未能控制。18例患者均在内镜下经鼻行泪囊鼻腔吻合术。

1.2 方法 术前不冲洗泪道，手术在全身麻醉下进行。术中采用德国STORS公司生产的0°或30°视角冷光源硬性鼻内镜。仰卧位，面部向右侧偏斜15°，用0.1%肾上腺素注射液2 mL+2%利多卡因注射液20 mL，浸湿棉片作鼻黏膜收缩，用加肾上腺素的生理盐水作鼻丘黏膜下注射，以减少术中出血；在中鼻甲前下方作弧形或半圆形黏膜瓣，将带骨膜的黏膜瓣推至中鼻道，清晰辨认泪颌缝；用磨头或咬骨钳开骨窗0.8 cm×1.0 cm，确认泪囊内侧壁并在靠近鼻骨侧的泪囊处纵行切开泪囊，见脓液溢出后，吸引器吸净脓液。充分切开泪囊，切口上起内眦韧带水平，下至鼻泪管，在泪囊内侧壁切口上、下方颞侧做横行切口，使泪囊瓣足够大，将该瓣向颞侧铺开。将原放于中鼻道的鼻黏膜瓣复位，在中1/2横行剪开，形成上下两瓣。鼻黏膜上瓣与原鼻黏膜切口复位，下瓣远蒂端尽量往下压，使泪囊瓣吻接鼻黏膜瓣，形成一个三角形的泪囊内侧壁吻合口；用泪道引流管支撑泪道，经吻合口固定于同侧鼻翼。用凡士林纱条或止血可吸收凝胶轻压吻合口处，手术完成。2例泪囊瘘者，先切除泪囊瘘后内镜下经鼻行泪囊鼻腔吻合术。术后续用抗生素、激素5～7 d，术后48 h拆除凡士林纱条。如为止血可吸收凝胶，无需取出。术后2周行鼻腔清理，以后每周泪道冲洗1次，坚持1个月；再以后每个月冲洗1次，随访6个月。

1.3 疗效评定标准[1]治愈：溢泪和分泌物消失，泪道冲洗全部入咽，鼻内镜下见鼻腔造口光滑；好转：稍溢泪，分泌物消失，泪道冲洗部分入咽，鼻内镜下见鼻腔造口欠光滑；无效：溢泪或溢泪伴分泌物仍存在，泪道冲洗无入咽，鼻内镜下见鼻腔造口闭锁。

2 结果

所有患者术后面部无瘢痕，炎症无扩散，无溢泪、溢脓，泪道冲洗全部入咽，鼻内镜下见鼻腔造口光滑、开放，疗效满意。

3 讨论

急性泪囊炎是由于毒力强的细菌，如链球菌或混合肺炎链球菌等感染所致，多为慢性泪囊炎的急性发作，是眼科泪道疾病中的急症[2]。传统的治疗方案是抗炎、面部切开排脓、炎症控制后行传统的泪囊鼻腔吻合或泪囊摘除，但术后由于组织创伤收缩粘连以及医师不借助内镜则无法清理鼻腔内的吻合口，如吻合口肉芽增生或瘢痕形成，造成吻合口闭合，导致手术失败[3-4]。另外，传统的泪囊鼻腔吻合术出血多，术野不清，加之该处静脉进入海绵窦，静脉又无瓣膜，极易造成急性海绵窦血栓性静脉炎甚至颅内感染。故急性泪囊炎急性期禁忌传统的鼻外进路泪囊鼻腔吻合术，而多采用2～4周的消炎治疗，炎症控制后择期行传统的泪囊鼻腔吻合术。然而，药物治疗期间炎症易反复急性发作或不能有效控制，导致泪囊瘘形成，医师被迫经皮肤切开泪囊引流，以减少痛苦，缩短治疗疗程。但经皮泪囊切开引流途经红肿的皮肤、肌肉、泪囊壁，切口愈合差，瘢痕明显。而鼻内镜下所有患者术后可对吻合口进行清理，如出现肉芽组织，随时进行清除，减少吻合口瘢痕和粘连形成；同时面部无瘢痕，炎症无扩散，无溢泪、溢脓，泪道冲洗全部入咽，与Morgan等[4]的研究结果相似。Morgan虽然讨论了急性泪囊炎控制后、泪囊炎泪囊瘘形成后、泪囊囊肿等可以借助内镜行泪囊鼻腔吻合术，但没有提及炎症未能控制的急性泪囊炎也能借助内镜行泪囊鼻腔吻合术。

本组病例经3～5 d抗感染治疗，再在内镜下经鼻行泪囊鼻腔吻合术。此时我们发现：切开泪囊前，探针经泪小管进入泪总管时能感觉到泪总管是阻塞的，探针无法进入泪囊，除非使用暴力。但使用暴力则导致大量脓液涌入结膜囊内，逆行性感染可能性增大，故术中寻找泪囊时禁忌使用探针进行探通。待经鼻切开泪囊，脓液溢出后，探针经泪小管进入泪总管后感觉到泪总管是通畅的，探针能顺利进入泪囊；此时用探针顶起泪囊后，切开泪囊和做泪囊瓣更加方便和顺利。对于炎症未能控制的急性泪囊炎，甚至泪囊周围及眼睑出现严重蜂窝织炎的急性泪囊炎，我们也主张借助内镜经鼻行泪囊鼻腔吻合术。前面提到的2例未能控制局部炎症者，术后疗效满意(封三图1～2)。借助内镜经鼻行泪囊鼻腔吻合术由于不切开皮肤、皮下组织及眶缘骨膜，而术中对泪囊和鼻黏膜创伤与传统术式基本相同，故与传统的泪囊鼻腔吻合术比较，损伤更小，且无需再行二期手术。同时，手术不经过有炎症的皮肤和肌肉组织，不会发生海绵窦炎和脑膜炎。因为有炎症的泪囊及其周围组织很难透过骨质而犯及鼻黏膜，处理泪囊内侧壁骨质后，即可在直视下切开泪囊，顺势做成泪囊瓣，修整鼻黏膜，将泪囊瓣与鼻黏膜吻合。内镜下经鼻行泪囊鼻腔吻合术也是做了一个引流，和经皮泪囊切开引流不同的是内镜下经鼻行泪囊鼻腔吻合术是经鼻引流，接着顺势做了一个泪囊瓣，该瓣与鼻黏膜吻合，完成吻合术。

[1]吴文灿,李宇蓉,颜文涛,等.鼻内窥镜微创技术在难治性鼻泪管阻塞治疗中的应用[J].眼科研究,2007，25(12):.950-952.

[2]李凤鸣，刘家琦.中华眼科学[M].2版，北京：人民卫生出版社,1999:930.

[3]程婷玉,郑志生,徐潜生,等.鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术12例报告[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2004,4(1):45.

[4]Morgan S,Austin M,Whittet H.The treatment of acute dacryocystitis using laser assisted endonasal dacryocystorhinostomy[J].Br J Ophthalmol,2004,88(1):139-141.