恶性胸膜间皮瘤42例误诊分析

吴承惠 徐斐斐 (宁波市鄞州区横溪中心卫生院 315131)

恶性胸膜间皮瘤是较罕见的原发于胸膜间皮细胞的恶性肿瘤[1]，缺乏特异性临床表现，病死率高，早期诊断困难，误诊率高。为提高其正确诊断率，笔者回顾性分析院内1990年1月至2008年2月确诊为恶性胸膜间皮瘤42例误诊病例的临床资料，并总结误诊原因，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组42例，男性28例，女性14例；年龄47～75岁，50岁以下4例(9.5%)，50～70岁27例(64.3%)，70岁以上10例(23.8%);病程1～12个月，平均6个月。有石棉接触史2例(4.8%)，吸烟史17例(40.5%)，其中14例至少每天抽1支。

1.2 临床表现 首发症状为胸痛38例(90.5%)，活动后气促32例(76.2%)，咳嗽25例(59.5%)，发热8例(19.0%)，痰中带血4例(9.5%)，盗汗3例(7.1%)。

1.3 胸部影像学表现 X线检查：40例(95.2%)有胸腔积液(右侧29例，左侧8例，双侧3例)，其中少量7例，中等量28例，大量5例；2例(4.8%)有粟粒状病变。CT检查：有不同程度胸腔积液40例(95.2%)，胸膜广泛不规则结节21例(50.0%)，进入叶间裂包绕肺组织及心包3例(7.1%)，累及胸壁侵犯肋骨6例(14.3%)，纵隔及肺门淋巴结肿大4例(9.5%);不伴胸腔积液2例(4.8%)。

1.4 实验室检查 白细胞计数升高17例(40.5%)，正常21例(50.0%),降低4例(9.5%);血沉增快 30例(71.4%)，血沉正常12例(28.6%);36例(85.7%)行胸腔穿刺：胸水性质均为渗出液，其中血性胸水29例，黄色胸水5例，伴黏稠凝血块2例。

1.5 误诊疾病 结核性胸膜炎26例(61.9%)，粟粒性肺结核2例(4.8%)，肺癌8例(19.0%)，肺癌胸膜转移6例(14.3%)。

1.6 诊断结果 42例均经病理学或细胞学检查证实为恶性胸膜间皮瘤，其中经皮胸膜活检证实19例(45.2%)，胸水脱落细胞学检查证实5例(11.9%)，肿瘤穿刺活检证实3例(7.1%)，胸腔镜病理证实11例(26.2%)，手术病理证实4例(9.5%)。病理类型：上皮型28例(66.7%)，双向型9例(21.4%)，肉瘤型5例(11.9%)。

2 讨论

恶性胸膜间皮瘤可发生于任何年龄，40～60岁多见，男性多于女性，右侧胸膜患病多见。近年来，随着工业的发展，特别是石棉的广泛应用，患病率呈逐年上升趋势。吴良洪[2]报道，恶性胸膜间皮瘤患病率增高同石棉类物质的使用有关。本组2例(4.8%)有石棉接触史。

26例被误诊为结核性胸膜炎，特别是胸膜增厚伴胸腔积液的情况被长期误诊，主要原因是临床医师对恶性胸膜间皮瘤的了解和重视程度不够，警惕性不高，加上其临床症状无特异性，影像学表现不典型，且胸水性质与结核性胸膜炎相似。2例被误诊为粟粒性肺结核，主要原因是临床医师过分依赖辅助检查，X线胸片表现为弥漫性粟粒样病变，无明显肿瘤影像，且有咳嗽、发热、盗汗等表现，未作进一步综合分析和判断，以及对罕见病的考虑不周。14例被误诊为肺癌或肺癌胸膜转移，主要原因是胸部影像学表现有肋骨破坏，肺门淋巴结肿大，且发现胸水为血性液体，未进一步做病理学或细胞学检查。

笔者体会，为提高其早期诊断水平，应重视以下几点：①对有持续性胸痛较剧和呼吸困难的中老年人，一般镇痛药难以缓解，特别有石棉接触史，应高度考虑本病。②注意动态观察行积极治疗的胸腔积液患者，尤其是血性胸水抽出后又迅速增多，胸部影像检查示胸膜不规则增厚，经正规抗结核治疗无效的病例，应及时做胸水细胞学和胸膜针刺活检检查，以明确诊断。③胸腔镜检查是诊断恶性胸膜间皮瘤的最好手段，能窥视整个胸膜腔，直接观察肿瘤的特征性形态、大小、分布及临近脏器受侵犯情况，在直视下可多部位取活组织行病理学检查，诊断率达90%以上[3]。本组有26.2%患者经胸腔镜病理证实。

[1]Robinson BW，Lake RA.Advances in malignant mesothelioma[J].N Engl J Med，2005，353：1591-1603.

[2]吴良洪.胸膜肿瘤[M]//吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.6版.北京：人民卫生出版社，2000：1445.

[3]陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京:人民卫生出版社，2005:1772-1773.