外固定支架结合有限内固定加人工骨治疗桡骨远端粉碎骨折16例

陈剑明 应启迩 张经纬 张 飞 (宁波市第六医院 315040)

桡骨远端骨折是常见骨折，约占全身骨折的15%，可发生在各个年龄段，老年人较多见，而青壮年的骨折粉碎程度较严重，多系高能量暴力造成。对于大部分不涉及关节面的稳定骨折，可以通过闭合复位加外固定治疗，而对于不稳定粉碎性骨折仅手法复位保守治疗难以达到并维持解剖复位。2005年3月至2009年10月我院采用外固定支架固定，结合有限内固定加自固化磷酸钙骨水泥(CPC)填充治疗桡骨远端粉碎骨折16例，取得了较好的效果，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 16例中男7例，女9例；年龄33～69岁，平均年龄48岁；按AO分型,C2型6例，C3型10例；手术时间3h至9d。其中1例有小开放创口。

1.2 方法 采用臂丛麻醉，取仰卧位，采取标准的腕关节掌侧、背侧或掌背侧联合切口入路。暴露桡骨远端的掌侧或背侧关节面，尽可能保留骨折块上的软组织，在牵引状态下用骨膜剥离器伸入骨折线撬起塌陷的关节面，维持桡骨远端的长度，整复关节面，使其尽量平整，注意掌倾角和尺偏角的恢复。对于关节外的碎骨片，大块骨块复位后用克氏针固定，对于游离的碎骨片，将其填入骨缺损区。经C臂机透视，确认桡骨长度及关节面角度，于第二掌骨桡背侧及桡骨中下段各打入固定针两枚，上好外支架，经X线透视满意后拧紧外支架，充分止血后，骨缺损区注入自固化CPC，待其凝固后冲洗术野，关闭切口。创口放置引流皮片，逐层缝合。

1.3 术后处理 术后第一天即可行手指关节屈伸活动和手内在肌的主动收缩。术后保持钉道干燥、清洁，术后第一周复查X线，根据结果对外固定支架进行调整，此后2～3周复查并将支架调至功能位，第6～8周拆除支架，加强腕关节功能锻炼。

2 结果

16例均获随访，随访时间5～24个月，平均14个月。骨折愈合时间6～8周，平均7.4周。腕关节功能按Dienst标准评定：优9例，良5例，可1例，差1例。发生Sudeck骨萎缩1例，经对症处理后好转，无钉道感染及神经损伤并发症。

3 讨论

桡骨远端骨质相对疏松，暴力常导致关节面塌陷，干骺端粉碎可形成骨缺损，加之前臂肌群的牵拉及挤压，使骨折往往移位。由于关节面不平整，桡骨长度的短缩与掌倾角、尺偏角的减少甚至消失，引起腕关节退变、下尺桡关节和腕中关节失稳、尺骨撞击综合征等，进而引发疼痛、腕关节活动无力和活动范围减少等一系列表现。鲁迪等[1]认为，治疗桡骨远端骨折关节面不平整小于2mm，桡骨短缩小于5mm，残留掌倾角小于10°是可以接受的。

植入复杂的内固定物需较广泛的切开和剥离，易引起皮肤肌腱粘连或创口感染。另外，粉碎严重的骨质也无法为复杂的内固定提供足够的支持。如果单用外固定支架，骨折碎片不能牢固固定，而单用克氏针固定显然固定效果有限。用外固定支架做超关节固定可以保持肌肉韧带有一定的张力，通过关节周围韧带作用于有韧带附着的碎骨，使其产生聚集。我们采用有限切开复位，一方面关节面的平整，得到最大限度的恢复；另一方面，避免了软组织广泛剥离，利于骨折愈合，为早期行功能锻炼提供保障。自体髂骨移植一直被认为是骨缺损区植骨的金标准，但大部分患者不能接受。CPC是一种非陶瓷型羟基磷灰石材料，是近年来出现的一种新型骨填充剂，最终可吸收替代，应用效果较好[2]。研究表明，CPC在固化过程中基本不放热，无刺激性气味，对人体组织无损伤，无毒性[3]，且可以将碎骨片凝结。磷酸钙人工骨加强了患腕的生物力学稳定性，为早期功能锻炼创造条件。本组随访病例均替代吸收成骨，未出现感染等并发症。

选择合适的钉道，可避免神经损伤。将外固定针放置于桡骨背侧，利于术后影像的评估。我们在手术时选择健康皮肤处进钉，并做小切口，有效预防了钉道骨性感染。本组除3例发生钉道感染外，无一例发生钉道骨性感染。外固定支架固定腕关节的高度应维持腕关节屈曲不超过20°，尺偏不超过20°。巫智强等[4]报道，若掌屈超过40°，腕管压力会明显升高，引起腕管综合征；若尺偏超过20°，会对尺侧三角纤维软骨复合体产生过度压力，造成尺侧腕关节疼痛。本组病例无正中神经卡压症状出现。外固定支架结合有限内固定属非坚强固定，但明显可靠，术后第一天即可行未固定关节的功能锻炼，有效防止了各手指指间关节僵硬，也利于骨折愈合。

本文结果显示，外固定支架结合有限内固定加人工骨填充治疗桡骨远端粉碎性骨折，效果良好，既可获得可靠的固定，避免损伤骨折周围的血供，又能早期进行肢体功能锻炼。

[1]鲁迪，墨菲.骨折治疗的AO原则［M］.北京：华夏出版社，2003：357-377.

[2]陈红卫，赵钢生，张西峰，等.自固化磷酸钙人工骨修复骨缺损的临床应用［J］.中国骨伤，2007，20（6）：376-378.

[3]王文波，陈中伟，陈统一，等.自固化磷酸钙人工骨的生物学安全性试验研究［J］.中国生物医学工程学报，2001，20（3）：193-199.

[4]巫智强，朱俊锋，林曙峰，等.外固定架加有限内固定治疗桡骨远端粉碎骨折［J］.实用骨科杂志，2005，11（6）：503-505.