小儿表麻扁桃体挤切术临床分析

邱庆春

慢性扁桃体炎是小儿临床上最常见的疾病之一，发病率高达22.04%［1］。手术切除是治疗小儿慢性扁桃体炎的手段之一。我院从2005年1月以来，开展表麻下小儿扁桃体挤切术630例，获得了满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾2005年1月15日－2011年3月28日630例手术患儿资料，男童350例，女童280例；年龄最大11岁，最小6岁，平均年龄7.6岁；病程1～8年。睡眠时打鼾600例，憋气30例；反复咽痛伴高热、畏寒，每年发作6次以上630例；消瘦、食欲不振450例。双侧扁桃体Ⅲ度肿大460例，Ⅱ度肿大120例，Ⅰ度肿大50例。

1.2 手术方法 术前进行全身体检及病史采集，注意有无出血病史与传染病史。血常规、血小板计数及出凝血时间检查。术前6h禁食、水。患儿取坐位，0.5%～1%丁卡因适量行咽腔黏膜喷洒表麻2～3次；手术台采用头低斜坡位，患儿仰卧手术台上，头部及上半身成下斜位。用纵单裹住患儿上半身与两上肢，助手固定患儿身体及头部。根据张口程度及扁桃体大小选用适当挤切刀环，一般以中号较适宜。术者立于患者头部左侧，右手持刀，左手持角形金属压舌板。按常规扁桃体挤切法，在挤切右侧扁桃体同时术者在患儿头端右移一小步，看清左侧扁桃体下极，立即再挤切左侧扁桃体。双侧扁桃体挤切完毕，助手及时扶起患儿，让其将口水及血液吐到盖有纱布的弯盘中，并给予冰块含服止血。检查无扁桃体残体，观察3～4h后没有出血，可以回家，口服抗生素3d防感染。

2 结果

手术时间30s至1min。630例中，有40例（6.3%）第1次挤切后发现扁桃体残体，用组织钳夹住残体再用圈套器补切除；其中13例（2.06%）术后2～4h创面少量渗血，用消毒无菌棉球沾少量云南白药局部挤压止血，无出现活动性出血病例。随访3个月至1年，没发现咽部再次发炎，患儿普遍食欲、体质量增加，打鼾消失，睡眠质量明显改善。

创面白膜于术后24～36h形成良好，咽部疼痛于术后24h明显缓解；并给予半流饮食，48h后即可恢复正常饮食。3d后复诊，无一例感染，亦未发现咽部其他并发症发生。

3 讨论

3.1 手术适应证 5岁以上儿童因扁桃体肥大引起上呼吸道狭窄，睡眠时打鼾，导致睡眠呼吸暂停［2］；反复扁桃体发炎，影响吞咽功能导致体质量下降，生长发育受到影响；扁桃体陷窝残物潴留造成慢性口臭经抗生素治疗无效者。手术切除肥大的扁桃体是可供选择的外科治疗方法［3］，自有记录至今已有近千年历史［4］。本组患儿中扁桃体Ⅱ～Ⅲ度最适合采用挤切法，若动作熟练扁桃体Ⅰ度也可采用此法。表麻下扁桃体挤切术具有器械简单、手术时间短、出血少、痛苦小、患者恢复快等优点［5］。患儿仅需表麻，避免了全麻的技术、设备条件的要求以及术后护理［6～8］。一般术后患儿观察3～4h，吐出口水中不含血丝即可回家观察，不必住院，减少了费用。只要熟练掌握手术要领，开展这项手术还是比较安全的，双侧扁桃体可完整切除，扁桃体周围组织损伤少，愈合快。

3.2 手术关键点 体位很重要，采用仰卧头低下斜位，有利于术中双侧扁桃体下极的暴露，同时可以避免血液流入咽腔及气管内，防止出现窒息。正确选择病例，术后及时给予口含冰块有利于尽快止血。对于比较紧张牙关咬紧不开口者，可采用开口器。本组病例中没有使用开口器，也没有因患儿不配合而采用其他麻醉方法。术中当轧紧右侧扁桃体后，不马上抽出挤切刀，术者在患儿头端右移一小步，左手持压舌板压下舌背，显露左侧扁桃体下极，看清左侧扁桃体下极的同时，再短速有力地将轧紧扁桃体的挤切刀抽出口外，立即松开挤切刀环，甩掉切下的扁桃体；趁右侧扁桃体术区刚出血不明显影响视野时，迅速将挤切刀环套住左侧扁桃体下极，按挤切法步骤切除左侧扁桃体。做第二侧手术时要求动作更快。

3.3 扁桃体术后残体原因及处理 本组病例中有40例术后发现扁桃体残体，主要为第二侧手术后，残体位于扁桃体下极或上极。原因是第一侧手术时已开始出血，对视野有一定影响，患儿已开始不配合，且第二侧手术要求动作更快，故往往下极暴露不完全，没有把扁桃体的下极全部套入，“抬”和“挤”的动作不合要求，整个扁桃体未能全部进入刀环所致。另外，这40例均有多次扁桃体反复发炎史，扁桃体周围粘连较厉害。处理：让患儿休息后口里已不再出血时，让其张口检查，用组织钳夹住残体，然后用圈套器切下；往往患儿此时配合不好，要求组织钳钳夹时要迅速准确［9］，对患儿刺激应尽可能小。本组13例术后出血者为手术后因残体再次钳夹补切，周围组织受到一定程度损伤所致。

总之，病例选择合理和手术技巧的提高，术中操作细致，完全可以避免严重并发症发生。该手术特别适合在医疗条件有限的基层医院开展，可以在门诊对批量患儿手术，在农村及比较偏远地区巡回医疗时也可开展此手术。

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