急性有机磷农药中毒61例的急救护理

吴星球 倪笑芳 史齐棠 (浙江浦江县中医院 322200)

有机磷农药是我国目前使用最多和毒性较强的一类农药，它可通过消化道、呼吸道、皮肤黏膜等途径吸收而迅速引起中毒，临床以服毒自杀最为多见。如治疗、抢救不及时，往往发生并发症，甚至死亡。我院2005年1月至2010年12月共收治61例急性有机磷农药中毒(AOPP)患者，经及时采取综合抢救与护理措施，取得良好疗效。现将抢救与护理要点介绍如下：

1 临床资料

61例均为口服中毒者，男5例，女56例，平均年龄（33.5±7.8）岁，平均体重（62.2±15.3）kg，平均服毒量（22.2±18.2）ml。60例（98.4%）康复出院，随访3个月仅并发轻微神经病变1例；1例（1.6%）死亡。

2 院前及急诊科急救

2.1 现场急救 发现患者立即行人工诱吐或使用催吐药，尽早排出体内的毒物。插管洗胃，做到插管准确，保持洗胃管通畅。洗胃液一般选择30℃左右的清水或碱性液，洗胃液做到量入为出，做到出入平衡。注意洗胃液颜色，洗胃后常规应用导泻药。及时建立静脉通道，静脉推(肌)注解(氯)磷定0.5～1.0g，同时静脉推注阿托品5～20mg，使患者迅速达到阿托品化，并注意阿托品化的维持；尽早应用利尿药，如呋塞米(速尿)40mg静脉注射，以缓解肺水肿，改善通气状态，加速毒物排泄。

2.2 保持呼吸道通畅 昏迷患者头偏向一侧，以防止呕吐物阻塞气道引起窒息。及时清除口、鼻腔内分泌物及异物(如义齿)。患者缺氧时口唇发绀，及时给予高流量吸氧，严密观察呼吸功能。

3 入院后的救护

3.1 胆碱酯酶复能剂的应用 轻、中度中毒患者可应用解磷定或氯解磷定0.5～1.0g静脉注射，每12小时1次；重度中毒患者应用1.0～1.5g静脉注射，每6～8小时1次，使胆碱酯酶活力＞60%。

3.2 阿托品的应用 笔者认为，对有机磷农药中毒患者的阿托品用量以如下剂量为宜：轻度中毒患者予以阿托品0.5～1.0mg每半小时1次静脉注射，1天后改为0.5mg每小时1次静脉注射，2天后改为0.5mg每2小时1次静脉注射，以后每天延长1小时，直至胆碱酯酶活力＞60%后停药；中、重度中毒患者以5.0～10.0mg每10分钟1次静脉注射，用至躁动后逐渐减量至1.0～5.0mg每半小时1次静脉注射，3天后改为0.5～2.0mg每小时1次静脉注射，5天后改为0.5mg每2小时1次静脉注射，维持2～3天，停药指征同轻度中毒患者。笔者认为，阿托品用量是否适宜可从以下几点观察：患者2～3天内有躁动、谵语；皮肤黏膜干燥，心率90～110次/分，瞳孔直径4～5mm；病程前3～5天体温维持在37.2～38.0℃。注意一旦发生阿托品中毒(体温＞38℃、极度躁动、昏迷等)，应立即减少阿托品用量，给予物理降温等措施，但不可停药时间过长。

3.3 长托宁的应用[1]长托宁与阿托品比较具有M样症状消失时间明显缩短、用药量小、用药次数少、治愈时间短、对心脏影响小、副作用发生率低、病死率低等特点。

3.4 脱水药、护肝药的应用 有机磷农药及缺氧对肝、脑、肺均有损伤作用，导致脏器水肿。及时注射甘露醇、速尿，可减轻脑水肿、肺水肿。葡醛内酯有保护肝功能等作用。

3.5 并发症的处理 ①反跳及中间综合征：以维持呼吸、循环功能为主，必要时采用气管插管、呼吸机辅助呼吸等；②上消化道大出血：未发生者可预防应用西咪替丁等，已发生者按上消化道大出血进行系统治疗；③心律失常：积极按各种心律失常处理；④呼吸道、泌尿道感染：可予以雾化吸入、膀胱冲洗、加强尿道口护理及使用广谱抗生素等措施；⑤褥疮：加强皮肤护理，家属护理时避免同一身体部位按压时间过长、用力过大等。

3.6 注意监测全血胆碱酯酶活力 全血胆碱酯酶活力是诊断有机磷农药中毒的特异性实验指标，对中毒程度轻重、疗效判断和预后估计极为重要，也可作为患者出院时机评定的指标。因此，应做好监测，及时调整抗毒药物的用量。

3.7 做好心理护理 AOPP患者容易出现恐惧、焦虑等心理，易产生再次自杀倾向。医护人员要给予心理安慰，及时在生活上给予关心照顾，倾听患者的心理需求，及时解除其负性情绪，鼓励患者战胜疾病的信心，并配合治疗与护理。

4 讨论

4.1 正确彻底洗胃、减少毒物吸收量、及早达到阿托品化是抢救成功的关键[2]。本组病例均采用早期诱吐、彻底正确洗胃，最大可能地减少机体对毒物的吸收，并且及早达到阿托品化，通过精心护理，获得较满意疗效。需注意的是，盲目大量应用阿托品可致过量甚或中毒致死，故增减阿托品用量应根据病情变化而定，尤其注意用量的个体化[3]。

4.2 AOPP患者常死于并发症，如中间综合征是病情变化中常见的情况，应立即给予呼吸机支持、给氧，并建立人工气道通气。及时予心电监护，发现和处理心肌损害。脑水肿患者及时予降低颅内压治疗(如甘露醇、地塞米松、速尿)，维持水、电解质平衡，防止感染。注重激素的临床作用，尤其是重症中毒者不可缺少，可增加机体应激反应，明显减轻脑水肿、肺水肿，提高酶活性。心律失常者用抗心律失常药物，做到合理应用抗生素，防止肺部感染，加强营养，维持水、电解质平衡[4]。

4.3 密切观察病情变化，保护脏器功能，积极防治并发症等可改善患者预后。治疗过程中加强巡视和护理，密切观察生命体征，严格控制液体的滴入速度和量。有心肌损害者应绝对卧床休息，遵医嘱用药，注意观察不良反应及心电监护各项指标的变化，发现异常及时报告医生处理。维持患者阿托品化、防止阿托品中毒是治疗的决定因素，注意患者情绪是否稳定、有无头痛等颅内压增高的表现，防止脑水肿的发生。每0.5～1.0小时1次监测患者生命体征、意识、瞳孔变化，遵医嘱积极处理各种并发症。

4.4 有机磷农药中毒在基层医院非常常见，医护人员应在治疗前向家属做好解释工作，取得患者和家属的支持与配合，及时了解毒药的理化特性及救治方案，有利于抢救工作的开展、提高治愈率及改善患者预后。

[1]林国棣，杨贵美，林彩凤.基层医院对有机磷农药中毒治疗的体会[J].中国病案，2006，7（1）：46.

[2]倪雪中.基层医院有机磷中毒的救治及注意问题[J].医学信息，2009，1（4）：183.

[3]陈龙友.基层医院救治急性重症有机磷农药中毒的体会[J].实用医院临床杂志，2006，3（4）：80.

[4]李万艳.基层医院抢救急性有机磷农药中毒的体会[J].基层医学论坛，2009，13（26）：772-773.