对心脏再同步治疗的思考

林运，张金荣

国际上自90年代开展起搏治疗技术以来，心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)以其卓越的疗效逐渐成为治疗心力衰竭的最有效方法之一。我国自引进CRT技术10余年来，确实在慢性充血性心力衰竭的治疗方面，迈上一个新的台阶。随着CRT被我国医生逐步认知、被患者接受，从而其置入例数在中国几何级数地增长后，CRT的疗效也逐步显现。CRT适应证经历了由相对适应证至绝对适应证的发展历程，在2010年欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)的最新指南中，CRT被提到了一级预防的重要地位。

回顾CRT适应证的变迁，作为一种新的热点治疗手段，其被接受和认可的速度是非常迅速的。

1 CRT应用适应证变迁

1.1 2002年10月美国Ⅱa类适应证 ACC/AHA/NASPE发表的心脏起搏器临床应用指南中规定CRT的Ⅱa类适应证为:美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅲ～Ⅳ级，伴有心室内传导阻滞，QRS时限≥130 ms，左室舒张末期内径(LVEDD)≥55 mm，左心室射血分数(LVEF)≤35%。

1.2 2005年5月欧洲Ⅰ类适应证 ESC的心力衰竭(心衰)治疗指南将伴有心脏不同步的慢性心衰列为CRTⅠ类适应证。

1.3 2005年8月美国从Ⅱa类到Ⅰ类适应证 美国ACC/AHA在修订的成人心衰诊断与治疗指南中，CRT的适应证由Ⅱa类提升为Ⅰ类适应证。

1.4 2007年8月欧洲出现CRT-D的提法 CRT-D(D:Defibrillation)指的是有除颤转复功能的CRT。相对应的，不带有除颤转复功能的CRT被称为CRTP(P:Pacing)或 CRT。2007年，ESC 公布的心脏起搏和再同步治疗指南中CRT和CRT-D的适应证为Ⅰ类适应证。

1.5 2008年5月美国针对装置治疗制定了专门的指南 ACC/AHA/HRS正式公布《2008年心脏节律异常装置治疗指南》，对CRT/CRT-D指南描述如下:

Ⅰ类:最佳药物治疗基础上NYHA心功能Ⅲ级或IV级的心衰患者，符合LVEF≤35%、QRS时限≥120 ms、窦性心律者应置入有/无埋藏式心脏复律除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)功能的CRT(证据水平:A)。

Ⅱa类:最佳药物治疗基础上NYHA心功能Ⅲ级或Ⅳ级的心衰患者，符合LVEF≤35%、QRS时限≥120 ms但系心房颤动节律者可考虑置入有/无ICD功能的CRT(证据水平:B;最佳药物治疗基础上LVEF≤35%、NYHA心功能Ⅲ级或Ⅳ级的心衰患者，若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的(证据水平:C)。

1.6 2010年8月欧洲作为心衰预防手段 ESC将CRT/CRT-D列入伴有心脏不同步的慢性心衰的一级预防手段。

2 对我国目前的心脏再同步治疗适应证建议

2.1 我国目前 CRT的开展情况 自1999年开展CRT治疗以来，迄今全国置入总量超过2000例。特别是近5年来CRT应用数量较前增长速度明显加快。初步统计，2004年CRT置入量为217台，2005年为340台，2007年为541台，2008年约800台，每年以30%～50%的幅度增加。2009年置入CRT总量超过1000台。即便如此，我国应用CRT的规模与发达国家相比仍非常有限。以美国为例，仅2005年CRT置入数量就超过6万台，其中 CRT-D占90%。中华医学会心电生理和起搏分会于2006年讨论并制定了我国的CRT适应证。2009年再次组织了CRT专家工作组，讨论并修定了本适应证。该指南中的Ⅰ类适应证为:同时满足以下条件者可置入CRT/CRT-D:缺血性或非缺血性心肌病;充分抗心衰药物治疗后，NYHA心功能分级仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级;窦性心律;LVEF≤35%;QRS波时限≥120 ms。

2.2 CRT应用中出现的问题 国际报道CRT有效率高达70%～80%，但在国内真实临床环境下，置入CRT的患者获益并没有这么多。如何进一步提高CRT的有效率是需要深入研究的课题。目前认为对于接受CRT的患者，术前要严格掌握适应证，术中要选择合适的靶静脉，进行AV和VV间期优化等，都有助于提高CRT的反应率。选择合适的患者，术前客观预测，是CRT后可能的获益的前提。因此，在现有国力和卫生支付能力的水平下，更要找到最适宜的患者接受CRT，才能使其充分发挥作用。

CRT工作原理是通过控制左右心室的收缩顺序来改善原来存在的室间不同步，从而增加心室工作效率，提高LVEF。因此，首先要明确CRT只对存在机械不同步的心脏才有效。其次，CRT电极发出的是电脉冲，到达心脏后转化成心肌的机械收缩，从而实现其对两个心室收缩顺序的控制。所以应弄清以下问题:①电活动不同步完全等同于机械收缩的不同步吗?②电不同步能完全由心电图的QRS波增宽来体现吗?临床实践后的答案是:否!我们研究发现有30%的患者，心电图QRS波在正常范围内，但超声心动多普勒检查发现，患者左心室各层断的达峰时间有显著差异，也就是说存在着机械收缩的不同步现象。同时，心电图QRS波明显增宽的患者，其他条件也都符合CRT的Ⅰ类适应症，但置入后却发现患者的心功能并没有达到预期改善。有时还会看到这部分患者心电图增宽的QRS波在CRT后有了一定程度的变窄，但心功能并没有预期的改善。

所以不得不承认，心电图QRS波增宽不能完全反应心室收缩存在不同步，同时有些心室收缩不同步的情况也没有由心电图QRS波增宽来表现。如何判断患者是否真正存在CRT能改善的机械收缩的不同步呢?目前还尚没有一个真正可靠的单一指标来协助鉴别出心肌机械收缩不同步，但通过多种检查手段佐证，将能够大大提高判断的准确性。比如在行心电图检查对QRS波进行测量和行超声心动进行影象学判断时，尽可能行组织多谱勒检查观察达峰时间，能够帮助判断心室收缩的同步程度。同时有研究表明:对于CRT的疗效评价，除了临床心功能评价、超声心动图、LVEF等，监测血浆脑钠肽水平亦是一个评价CRT疗效的有效方法。

2.3 CRT与某些“类适应证”的鉴别 临床上有某疾病在终末期或在其病程的某个阶段(如急性期)都与CRT适应证所描述的表现相类似:窦性心律，LVEF≤35%，QRS波时限≥120 ms，经过充分抗心衰药物治疗后NYHA心功能分级仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级。面对这样的患者，如果条件允许是否立即行CRT呢?答案是“否”!因为有些患者的“类适应证”表现仅为暂时性，可通过其它比CRT简便经济的手段让这些“严重的”临床表现得以缓解。换句话说，这些患者的“类适应证”表现是继发的。这些患者通常见于以下几种疾病:

①甲状腺功能紊乱造成的心肌病 甲状腺功能亢进(甲亢)和甲状腺功能低下(甲低)都会造成心肌损害。甲亢患者会出现心脏扩大、心功能不全，是因为甲亢时甲状腺激素分泌过多，造成代谢亢进、机体耗氧量增加、产热过多，血流动力学随之发生明显改变以适应高代谢状态。心脏长期持续性负荷过重，功能和形态均发生异常改变，出现代偿性心脏肥大，最后导致心衰。这类患者主要以右心衰竭常见，原因是回心血量增多，肺动脉及右心室压力显著增加。甲状腺激素缺乏引起的心衰，最主要的病理生理改变是在全身各组织间隙中含有大量细胞外黏液性物质，心肌细胞间黏蛋白及酸性黏多糖沉着，出现心肌间质水肿、张力减退、心脏松弛而扩大，呈心肌假性肥大，重者可心肌纤维断裂，细胞坏死，心包积液。控制甲亢，改善甲低，减除甲状腺激素对心脏的间接作用就可以“逆转”心功能不全的表现。这并不是CRT所能改善的心衰。

②酒精性心脏病 酒精性心脏病是指长期饮酒，使心肌变性，表现为心脏扩大，心功能不全的一种心肌病。一般可以分为经典型、类缺血型和心律失常型，以经典型最为多见。此疾病在后期患者会出现心排血量降低，仅表现为无特殊原因的疲劳、气急、心悸、运动时咳嗽、运动耐量减退、夜尿多;继而出现夜间阵发性呼吸困难。类缺血型则有非典型性胸痛或心绞痛心电图ST-T改变;晚期也可出现病理性Q波。心律失常型则以心律失常为主要表现可以呈现各种类型心律失常，尤以心房颤动、房性期前收缩、房性心动过速、室性心动过速多见。经常并发心功能不全。目前认识到的心脏损害原因都与酒精相关:酒精直接损害心肌细胞膜导致细胞间信息传递混乱;长期饮酒引起细胞膜上的电压依赖性钙通道数量减少和活性降低，致钙离子进入细胞内减少，心肌收缩力下降;改变肌球蛋白和肌钙蛋白的结构，致使心肌收缩力降低等，戒酒后患者病情可自行缓解，也有临床实践表明此类患者有痊愈的可能。

③吸毒导致的心肌损害 毒品的主要成分为苯丙胺类兴奋剂，可刺激周围神经系统的儿茶酚胺递质释放，对心血管产生兴奋性作用。大量儿茶酚胺递质可导致心肌细胞肥大、萎缩、变性、收缩带坏死、小血管内皮细胞损伤和小血管痉挛，从而导致急性心肌缺血、心肌病(肥厚型心肌病、扩张型心肌病)和心律失常，并发心衰。临床实践表明，这些患者在戒毒后，心脏的症状明显好转。

④瓣膜手术后出现的左心衰竭 二尖瓣狭窄/关闭不全的患者多出现左室缩小，在介入扩瓣或外科瓣膜置换后，大量血液会立即涌进左室，造成一过性左心衰竭，此种改变在围手术期严密观察，待心脏“适应”新的血流动力学改变后将会改善，心功能不全的症状解除，所以，即使各项指标都很符合置入指南上的描述，也不必急于为此类患者置入CRT。

⑤先天性心脏病手术后出现的左心衰竭 先天性动脉导管未闭和室间隔缺损在修补术后都会出现左室负荷立即增大的情况，原来过小的左室一时不适应，就会出现心衰症状，要给这些心衰患者一个“适应期”，大部分心衰患者症状逐渐改善，所以，对于这些患者，即使符合指南描述，CRT也不是首选。

综上所述，CRT以其微创的置入过程，卓越的疗效越来越为中国的医生和患者接受，特别是随着医生相关知识、手术水平的增长、其观念的更新以及国家筹资和支付制度的不断完善，使更多的患者得到CRT治疗，也用得起CRT，心血管医务工作者就更应不断思考它的适应证，评估它的疗效，让这项“小荷才露尖尖角”的技术健康蓬勃又扎实地发展起来，为更多真正需要它的患者带来福音。