血管内介入栓塞治疗颅内动脉瘤

李安民， 关文标， 高 华， 刘 刚， 郭颖莹， 李江娇

颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的主要病因，一旦发生破裂，可造成患者死亡或致残，具有较大的潜在危险性，因此，及时明确的诊断和治疗具有重要意义。血管内介入栓塞治疗是开颅直接夹闭手术之外的治疗颅内动脉瘤的有效手段［1］。本文对27例颅内动脉瘤经血管内介入栓塞+康复治疗的临床资料总结分析如下:

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年8月至2010年11月我科共采用血管内介入栓塞治疗27例颅内动脉瘤患者，其中男16例，女11例;年龄21～72岁，平均42岁。所有患者均经头颅CT扫描诊断为蛛网膜下腔出血，其中3例合并脑内血肿，1例合并脑室出血，7例合并高血压，3例合并糖尿病。临床表现为突发剧烈头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征及意识障碍。手术前按 Hunt-Hess分级，Ⅱ级18例，Ⅲ级7例，Ⅳ级2例。27例共29个颅内动脉瘤，动脉瘤直径3～12 mm，平均(6.33±2.22)mm。25例为单发动脉瘤，2例为多发动脉瘤;其中10个后交通动脉瘤，9个前交通动脉瘤，1个眼动脉分叉处动脉瘤，3个大脑中动脉动脉瘤，4个基底动脉顶端动脉瘤和2个大脑前动脉动脉瘤。

1.2 治疗方法 27例均在全麻气管插管下采用电解可脱卸弹簧圈栓塞治疗，术中全身肝素化，股动脉Seldinger法穿刺，置6F造影导管，造影明确动脉瘤大小、形态及瘤颈宽度/瘤体比，以动脉瘤直径选择合适的电解可脱卸弹簧圈栓塞治疗。每填入1个弹簧圈后均造影检查载瘤动脉通畅情况及动脉瘤填塞情况，并争取获得最大程度填塞。术后所有患者腰穿放脑脊液以防止脑积水，且常规口服肠溶阿司匹林3个月。脑血管痉挛者用尼莫地平治疗。待病情相对稳定后开始康复治疗:(1)将患者肢体维持于功能位，定时翻身及改变体位;(2)轻按摩和被动运动;(3)患肢主动运动及功能锻炼。

2 结果

27例共29个颅内动脉瘤获血管内介入栓塞治疗。栓塞治疗时间为出血后2～5 d，平均(2.67±1.57)d，栓塞治疗前未发生颅内动脉瘤破裂再出血者。致密栓塞治疗后动脉瘤完全闭塞25个，疏松栓塞4个，手术成功率100%。治愈患者26例，1例大脑中动脉M1分叉动脉瘤患者于术后第5天发生再出血，经对症治疗无效死亡。26例治愈患者中有24例无明显术后并发症，另2例有轻微神经系统后遗症，表现为轻偏瘫，肌力5－。26例治愈患者中20例获随访，随访时间10～35个月，平均(15±4)个月，均无再出血表现。

3 讨论

血管内介入治疗以创伤小、并发症少、安全性高、患者痛苦小等优点已被广泛应用。电解可脱卸弹簧圈(guglielmi detachable coil，GDC)系统的发明进一步扩大了血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的范围，目前已成为开颅直接夹闭手术之外的治疗颅内动脉瘤的最有效手段［2］。本组27例29个动脉瘤，治疗后完全闭塞25个，疏松栓塞4个，手术成功率100%，仅2例遗有轻微神经系统后遗症，说明此疗法的安全及可靠性。

3.1 栓塞治疗时机的选择 颅内动脉瘤破裂后的幸存者面临再出血、脑血管痉挛和各种并发症的威胁，而且再出血的病死率更高。Kassell和Torner在一项关于颅内动脉瘤再出血的协作研究报告中指出，动脉瘤再出血的高峰是在初次出血后的1周末至2周初，24 h内再出血发生率为41%，以后每天下降1.5%，至第14天降低为19%。动脉瘤患者在出血后等待手术期间将有部分患者死于再出血，等待时间愈长，再出血概率愈高［3］。因此，栓塞治疗应尽早进行，如患者一般状况允许，在出血后1～3 d内对动脉瘤进行干预治疗较为理想［4］。本组病例栓塞治疗于出血后2～5 d，平均(2.67±1.57)d。栓塞治疗前无再出血发生。

3.2 预防栓塞后脑梗塞 栓塞后脑梗塞的主要原因为载瘤动脉被GDC部分填塞;载瘤动脉血流减少或形成血栓。治疗时应注意:(1)宽颈动脉瘤填塞时不要过度，另可采用支架后栓塞，可防类似并发症，确保术中、术后安全。(2)对有载瘤动脉痉挛者，早期应用钙离子拮抗剂，栓塞后进行抗凝、扩容、升压、血液稀释疗法，腰穿放脑脊液或放置腰椎蛛网膜下腔持续引流，可降低脑血管痉挛发生率。(3)防止弹簧圈尾部留置载瘤动脉，应选择直径和长度短小且柔软的GDC行最后栓塞。(4)防止动脉瘤内的弹簧圈和后送入的弹簧圈缠绕。第1枚弹簧圈我们选择和瘤体直径相符合的，随后依次选择直径和长度较小的弹簧圈，使瘤体得以致密填塞。(5)术中保证肝素的用量，以防止脑动脉及分支自发形成血栓。本组病例按上述要求严格操作，未发生栓塞后脑梗塞。

3.3 康复治疗利于减少并发症和后遗症 康复治疗可促进脑组织血液循环和脑水肿的消退及蛛网膜下腔血液的吸收。进行康复治疗，可预防长期卧床引起的肺炎、褥疮、静脉血栓等全身合并症;且在促进肢体运动功能的恢复及功能代偿，逐渐恢复生活自理及工作能力等诸多方面也发挥了重要作用。本组患者经康复治疗后，仅2例出院时有轻微神经系统后遗症(轻偏瘫，肌力5－)，其他患者均未出现严重并发症。

3.4 防治动脉瘤再破裂出血 GDC栓塞治疗过程中微导丝、微导管和弹簧圈均可破坏瘤壁而致出血，另外与手术操作无关的如动脉瘤形态，术中血压的波动，血管造影等因素也会导致动脉瘤破裂出血［5］。术中再出血时，迅速地填塞动脉是最有效的措施，填塞动脉时不可回抽弹簧圈，应继续致密填塞，同时应立刻中和肝素，并降低血压。术毕应立即CT扫描，了解出血程度，以决定是否行外科手术。术中应注意微导管头端的塑形要依据动脉瘤与载瘤动脉的角度，由微导丝导引进入瘤腔，微导丝头端宜塑形成螺圈状，避免微导管和微导丝触及瘤壁。本组病例栓塞术中未发生动脉瘤破裂出血情况。有1例大脑中动脉M1分叉动脉瘤患者于术后第5天发生再出血，笔者分析可能与术中为防止栓塞后脑梗塞而对动脉瘤填塞不够致密有关。

颅内动脉瘤的血管内介入治疗，应在缜密计划后进行，认真对待每一步操作，有助于减少术中意外的发生，术后的康复治疗对并发症的预防也很有意义。

［1］任冬青.颅内动脉瘤血管内介入栓塞19例疗效分析［J］.中国误诊学杂志，2010，10(30):7516-7517.

［2］吴中学.颅内动脉瘤介入治疗进展［J］.中国实用内科杂志，2006，26(11):806-807.

［3］傅传经，高觉民，李善泉.前循环破裂动脉瘤的急诊手术处理［J］.中国脑血管病杂志，2006，3(10):437-439.

［4］李国均，祖茂衡，徐浩，等.颅内动脉瘤血管内介入治疗术中破裂的原因分析［J］.医学影像学杂志，2003，13(3):183-185.

［5］杨绮帆，钱锁开，涂杳然.电解可脱性弹簧圈治疗颅内动脉瘤［J］.中国临床神经外科杂志，2009，14(3):177