CT引导弯套针穿刺椎间盘内臭氧联合胶原酶注射治疗复发性腰椎间盘突出症

2011-02-09李志华谭金海

中国骨科临床与基础研究杂志 2011年3期

李志华，谭金海

经验交流

李志华，谭金海

目的观察CT引导弯套针穿刺椎间盘内臭氧联合胶原酶注射在复发性腰椎间盘突出症中的应用价值和安全性。方法对13例经临床确诊为腰椎间盘突出症术后复发的患者，在CT引导下经椎间孔入路将弯套针直接刺入突出物内，注射臭氧，观察气体分布情况后再注入胶原酶。结果13例患者穿刺针均顺利准确刺入突出物。治疗后不同时期疼痛VAS评分及症状明显改善。按MacNab改良标准，治疗优良率92.3%。无严重术后并发症发生。结论CT引导弯套针穿刺椎间盘内臭氧联合胶原酶注射可以有效治疗术后复发的腰椎间盘突出症，并发症少，安全可靠。

腰椎；椎间盘移位；复发；臭氧；胶原酶类；体层摄影术，X线计算机；穿刺术

手术治疗腰椎间盘突出症效果良好，但仍有5%～15%的初次患者术后出现复发[1]。我们自2007年10月至2011年6月对13例腰椎间盘突出症术后复发患者采用CT引导弯套针穿刺椎间盘内臭氧联合胶原酶注射，取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组13例，男10例，女3例，年龄28～70岁。复发时间为术后6个月～4年，其中1例为再次手术后复发、保守治疗无效患者。腰部痛11例，坐骨神经痛13例。所有患者均有病变椎间隙或旁压痛，10例伴有保护性脊柱侧弯，12例直腿抬高试验阳性。复查腰椎CT显示原间隙同侧突出10例，对侧突出3例，突出物直径达2.5～8 mm。

1.2 操作方法

所有病人行血常规、凝血功能及心电图等检查，治疗前0.5 h使用抗生素预防感染。

患者俯卧位，腹部下垫薄枕，弯套针在CT引导下经椎间孔穿入。扫描观察使针尖绕过关节突置入纤维环外缘，弧形针口斜面向上，拔出针芯，经套管置入弯针，针尖斜面朝向患者腹侧，调整弯针与外套管座使针尖达突出物处或接近突出物处。注射50 μg/mL臭氧1 mL，观察气体在盘内分散情况，并调整针尖斜面，再注射臭氧1 mL，直至突出物轮廓模糊、神经根轮廓全部或大部显露后，注入0.5 mL生理盐水溶解的胶原酶300～400 u；拔出弯针，退套管针至侧隐窝处注射复方倍他米松1 mL和2%的利多卡因溶液2 mL，行延迟性脊麻试验，观察15 min无误后，取2～3 mL生理盐水溶解胶原酶800～1 200 u缓慢注入。

治疗后俯卧6～8 h，卧床休息24 h，48 h后行腰背肌锻炼。

1.3 疗效评估

1.3.1 疼痛评估按照VAS评分法[2]评定治疗前、治疗后1周以及末次随访的疼痛程度。

1.3.2 效果评级采用MacNab改良标准[3]，优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作；良：偶有疼痛，能做轻工作；可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；差：疼痛无改善，需进一步治疗。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析，数据以均数±标准差表示，对治疗前后VAS评分的比较采用配对t检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

13例获得随访6～10个月，平均8个月。治疗前、治疗后1周及末次随访时VAS评分分别为（7.5±1.5）、（3.8±0.9）以及（1.9±0.6），治疗后及末次随访时VAS评分获得明显改善（t＝7.690，P＝0.033；t＝12.700，P＝0.001）。按MacNab改良标准，优10例，良2例，可1例，优良率为92.3%。1例术后8个月因腰椎不稳出现疼痛加重，再次手术后缓解。无一例出现椎间隙感染或脊髓、神经、血管及腹腔脏器损伤等严重并发症。

3 讨论

复发性腰椎间盘突出症（recurrent lumbar disc herniation，RLDH）是指腰椎退变间盘切除术后症状缓解6个月或以上，原手术间隙残留的椎间盘组织于同侧或对侧再次突出引发腰腿痛症状。主要原因在于术中未能将已退变的残余髓核完全摘除，随着时间的推移，残余髓核和修复后形成的软骨组织通过纤维环的裂隙再次突出；此外，术后形成的局部硬膜外瘢痕、机化血肿块、髓核的抗原暴露等，均可对硬膜囊和神经根袖造成压迫和炎性刺激，从而引发腰腿痛症状[3]。

目前对复发性腰椎间盘突出症的治疗仍以再手术为主[4]。但再次手术需要精确的手术技术，需要明确初次手术切口的骨质边缘[5]；此外，还存在手术困难、手术创伤大、并发症增多、易重新形成瘢痕黏连而导致症状再次复发等缺陷，尤其是椎间盘炎症反应和自身免疫反应等因素，更是无法通过手术方法消除。臭氧、胶原酶微创介入治疗技术具有操作简单、起效迅速、安全微创等特点[6]，为复发性腰椎间盘突出症提供了一种较好的治疗手段。

巨辉等[7]采用CT引导下穿刺造影靶位注射胶原酶治疗术后复发的腰椎间盘突出症，治疗优良率达100%，无严重并发症；王旭东等[8]报道X射线下靶位穿刺胶原酶化学溶解术治疗复发性腰椎间盘突出症；梁超[9]采用介入注射胶原酶治疗腰椎间盘突出复发症，结果与二次手术疗效相似。王长水等[10]则在CT引导下，采用臭氧注射的方法治疗37例椎间盘突出外科手术后复发患者，优良率达83.8%。

为了同时发挥胶原酶溶解纤维环以及臭氧对髓核的消融作用，提高治疗效果，降低不良反应发生率，我们采用CT引导下弯套针穿刺椎间盘内联合臭氧、胶原酶注射方法治疗复发腰椎间盘突出症，取得良好疗效。其优势在于：

（1）CT引导下弯套针穿刺时，将弧形针口斜面绕过小关节进入纤维环外缘，再插入较细的弯针，针尖斜面朝向患者腹侧，利用椎间盘组织对针尖长斜面的推力，使针尖朝向与斜面相反的方向穿刺，从而使穿刺路径呈现出一定弧度，在CT引导下调整弯针与外套管座，就可使其准确地到达突出物内，此时注射药物准确性高，对椎管内干扰少，硬膜囊不易损伤，较为安全可靠。

（2）突出物穿刺后注射臭氧，并通过CT扫描观察臭氧椎间盘气体分布情况，可达到充分氧化突出髓核组织中蛋白多糖和破坏髓核细胞、降低髓核密度和盘内压力、为盘内注射胶原酶提供有效空间的目的，避免了单用胶原酶溶核治疗易引发腰痛加剧的可能；此外，多余的臭氧可从纤维环的裂隙溢出，对神经根起到分解黏连和消炎镇痛的作用。

（3）由于初次手术已破坏了局部正常解剖结构，因此存在神经根、硬膜囊黏连及手术瘢痕黏连，形成椎间盘炎症反应以及自身免疫反应等不利条件，而胶原酶突出物内和侧隐窝处注射不仅可将突出的髓核降解为氨基酸，被血浆中和吸收；还能使神经根周围瘢痕胶原纤维降解吸收，达到软化缩小瘢痕、松解黏连、解除对神经根或硬脊膜压迫或牵拉的作用[11]；此外，胶原酶还能明显抑制髓核内磷脂酶A2的活性，有助于减轻或消除神经根的炎性反应[8]。治疗中倍他米松的加入可有效抵制椎间盘炎症反应和自身免疫反应[12]，其与胶原酶的配合使用能迅速减轻患者的根性神经痛症状，解除突出物对神经根的挤压，进而有助于提高复发腰椎盘突出症的治疗效果。

需要强调的是，由于椎间盘突出复发病因复杂，胶原酶联合臭氧治疗较适用于椎间盘再突出以及因椎管内瘢痕或血肿机化、髓核再突出形成神经压迫以及炎症反应而导致的腰腿痛；但对于髓核大块脱出引发马尾神经症状、合并侧隐窝等骨性狭窄以及术后腰椎不稳且经常性腰痛者，仍然建议采取再次手术的方法。故在治疗前应通过CT或MRI检查来鉴别术后复发的原因，并观察硬膜囊、神经根等组织的病变情况，采取合适的治疗方案。只要严格把握好适应证，CT引导弯套针穿刺可以实现胶原酶和臭氧对复发性腰椎间盘突出症髓核突出处的精确注射，可以明显改善患者腰腿疼痛症状及运动功能，避免患者再次手术带来的痛苦和风险，有望获得与手术切除瘢痕、松解黏连相类似的疗效，具有创伤小、操作简单、并发症少等特点。但本组观察病例数较少，随访时间偏短，今后还需要更加系统的中长期随访研究来证实该技术的临床疗效。

[1]Kim KT,Park SW,Kim YB.Disc height and segmental motion as risk factors for recurrent lumbar disc herniation[J]. Spine,2009,34(24):2674-2678.

[2]Macnab I.Negative disc exploration:an analysis of nerve root involvement in 68 patients[J].J Brain Surg Am,1991,53(5): 891-894.

[3]李云峰,王晖,俞伟忠,等.同节段腰椎间盘突出症术后复发原因分析[J].实用骨科杂志,2008,14(1):21-22.

[4]Suk KS,Lee HM,Moon SH,et al.Recurrent lumbar disc herniation:results of operative management[J].Spine,2001, 26(6):672-676.

[5]Swartz KR,Trost GR.Recurrent lumbar disc herniation[J]. Neurosurg Focus,2003,15(3):E10.

[6]沙文昆,林桂权,周丽.臭氧与胶原酶微创-介入治疗在腰椎间盘突出症中的应用[J].微创医学,2007,2(6):559-561.

[7]巨辉,吴云松,杨磊,等.CT引导下穿刺造影靶位注射胶原酶治疗术后复发的腰椎间盘突出症10例临床研究[J].华西医学,2008,23(1):123.

[8]王旭东,徐耀增,孙怡,等.X射线下靶位穿刺胶原酶化学溶解术在复发性腰椎间盘突出症中的应用[J].苏州大学学报:医学版,2010,30(3):634-636.

[9]梁超.介入注射胶原酶治疗腰椎间盘突出复发症.医药论坛杂志,2005,26(10):18-19.

[10]王长水,王树堂,王京学.臭氧在椎间盘突出外科手术后复发的临床应用[J].实用放射学杂志,2007,23(12):1677-1679.

[11]刘志雄,秦初明.腰椎间盘突出症胶原酶治疗进展[J].实用临床医学杂志,2008,9(3):131-133.

[12]Takahashi H,Suguro T,Okazima Y,et a1.Inflammatory cytokines in the herniated disc of the lumber spine[J].Spine, 1996,21(2):218-224.