丙型肝炎病毒基因型与抗病毒治疗研究概况

2011-02-09陈建杰

中西医结合肝病杂志 2011年5期

奚骏陈建杰

1.上海浦东新区传染病医院 (上海，201200) 2.上海中医药大学附属曙光医院

自1989年美国Chiron公司鉴定并将引起输血后肝炎的病原体命名为丙型肝炎病毒 (HCV)以来，HCV基因型与丙型肝炎的病情发展、治疗及预后有着密切的关系。笔者就这方面的研究进展进行综述。

1 丙型肝炎的流行概述

HCV的感染率在逐年增加，据世界卫生组织统计，现感染HCV的人数占全世界人口约2% (约1.2亿)［1］，而慢性HCV感染者是患肝硬化和肝细胞癌 (HCC)的高危人群。肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因。HCV的主要传播途径为输血，其次为外科及牙科等手术、美容、纹身、不洁注射 (主要为静脉吸毒)、性接触，再次为母婴传播 (概率为5%［2］)、医务人员意外感染等。目前我国的HCV的感染率约为3.2%(约3800万人)［3］，HCV感染后发展为慢性丙型肝炎的机率为50% ～85%［4］。由于HCV的高变异率，目前还没有研制出能预防丙型肝炎的疫苗，所以研究有效的防治手段已刻不容缓。

2 丙型肝炎病毒概述

HCV属于黄病毒科成员之一，球型，有包膜，为单股正链线状RNA，基因组长约9600碱基对。HCV基因包括5'非编码区 (5'non-coding region，5'NCR)、结构区、非结构区和3'非编码区 (3'non-coding region，3'NCR)4部分［5］。结构区编码核心蛋白、包膜蛋白E1和E2、疏水多肽P7;非结构区编码非结构蛋白 NS2、NS3、NS4A、NS4B、NS5A和NS5B［5］;3'NCR由可变区、多聚嘧啶区及高度保守的98个核苷酸末端构成。世界各地分离的HCV RNA中以C区最保守，E基因核苷酸同源性较低，尤其是E2区变异性最大，含有两个高度可变区 (HVR1，HVR2)。其中由C区编码的核心蛋白已被证实可通过多种途径抑制感染肝细胞的凋亡，可能是导致HCV病毒持续感染和肝细胞癌发生的重要原因［6～8］。现有的HCV基因型命名系统至少有四种：Okomoto系统、Kanazawa系统、Chan系统、Simmonds系统［9］。因 HCV基因组具有高度变异性，Simmonds系统中将HVC分为6个基因型和多种亚型。HCV基因型用阿拉伯数字表示，基因的亚型用小写的英文字母表示，如 1b、2b、3c等［10］。

3 丙型肝炎的基因型及分布

根据HCV核苷酸序列的差异可分为不同的基因型，这种差异可达30%～35%，而同一基因型的不同亚型之间的核苷酸序列差异也有20% ～25%［11］。目前HCV分型的常规检测方法为通过PCR扩增有代表性的基因片段如C区、E区、NS5B区等，再进行核苷酸序列的测定。基因型的分布存在地区差异，全球分布来看，其中为1型最多，尤其为1b型，占美国、欧洲、日本和中国感染病例的70%以上。其次为2a和2b，占感染病例的10%～30%。原来报道我国大部分地区为1b型，2a次之，但近年来随着吸毒人员的增多，尤其是静脉吸毒的增加，全国人口城市流动性增加，检测方法准确性的提高等因素，各个地区或区域的分布在改变。

严艳等［12］应用RT-PCR和特异性引物法对310例北京地区慢性丙型肝炎患者标本进行基因分型。结果：HCV1b型有217例 (70%)，2a型74例 (23.9%)，2b型8例 (2.6%)，1b/2a混合型5例 (1.6%)，未分型6例 (1.9%)。彭劲松等［13］在武汉的研究表明332名吸毒者中感染HCV率较高，阳性率达94.3%，且基因亚型呈多样性分布。吸毒者中HCV感染6a型为优势株，占82.5%;其次为3b，占8.2%;1a占5.8%;1b占 3.5%。何平等［14］对河南地区 60 例 HCV RNA阳性的丙型肝炎患者的检测显示：1b型46例，占77%，2a型为14例，占23%。马寅芙等［15］为了给长春地区HCV感染者的诊断和治疗提供重要的科学依据，对89例HCV RNA阳性的血清标本应用基因芯片法进行HCV基因分型，结果89例阳性标本中HCV1b型49例，HCV2a型37例，同时存在HCV1b/2a混合型3例。刘桂香等［16］应用基因芯片法对西宁地区丙型肝炎患者的HCV基因分型研究显示：1b型36份，占60%;2a型21份，占35%;其余3例未能分型。刘剑荣等［17］对萍乡地区102例慢性丙型肝炎患者的HCV基因分型情况研究结果提示：共检出7种基因亚型，1b仍是主要流行基因型，但6型替代2a型成为第二，其中1b占72.6%，6型占8.8%，2a占 7.8%，1b/2a占 5.9%，1b/3a占 2.9%，3a占1.0%，3b占1.0%;同时刘氏指出混合基因感染增多与反复接受输血和静脉注射吸毒有关。唐文志等利用反向点杂交(RDB)技术在广东地区进行HCV基因分型。结果共检出4种基因型，1b型32例占60.38%，2a型占7.55%，3b型占15.09%，6a型占15.09%。所测患者的 HCV基因型分布以1b为主，6a和3b次之，2a相对较低［18］。上述研究表明在我国1b型仍为HCV主要流行病毒基因型，但南北分布有差异，北方仍以1b、2a为主，而南方其他基因型的种类在增多，比例呈上升趋势，可能与吸毒有关。

4 HCV基因型与抗病毒治疗

在全球各主要地区的丙型肝炎治疗指南中均指出治疗丙型肝炎最佳的治疗方法是有效的抗病毒治疗，其目的在于清除或持续抑制体内的HCV，以改善或减轻肝损害，阻止其进展为肝硬化、肝功能衰竭或HCC，并提高患者的生活质量。最佳方案仍为干扰素和利巴韦林联合治疗。国内外研究结果提示经抗病毒治疗 HCV 应答率达 20% ～ 40%［11，15，19，20］。近年来随着长效干扰素的发明及应用，使丙型肝炎的治疗效果上了一个台阶。Peg干扰素就是将普通干扰素与聚乙二醇共价结合而来的长效干扰素，peg是一个大分子物质，对干扰素形成一个保护屏障，使其不被酶所分解清除，增加了药物的稳定性，使血药浓度更稳定，消除了普通干扰素因半衰期短而每次注射后形成的峰-谷效应，更有利于对病毒的持续抑制作用。所以，多项研究表明聚乙二醇干扰素疗效在快速病毒学应答 (RVR)、早期完全病毒学应答 (cEVR)、早期部分病毒学应答 (pEVR)、早期无应答 (Non-EVR)和复发率方面有明显的优势［20～22］，且副作用小［23］。

2004年中国《丙型肝炎防治指南》指出［4］，HCV RNA基因分型有助于判定治疗的难易度及制定抗病毒治疗的个体化方案。同时研究表明HCV不同基因型对肝脏的损害程度不同，1b型对肝脏的损害要比其他型严重得多。多数研究表明1b型干扰素治疗效果显著低于2a型患者［11，15］。已证明HCV的基因型能影响抗病毒疗效，基因型1或4的患者对干扰素和利巴韦林联合治疗各种应答反应较差，延长1年以上的疗程可提高应答率［9］。李志勤等［18］通过对基因1型延长疗程研究，得出治疗延长至72周后较对照组48周疗效在治疗结束时病毒学应答 (ETVR)方面有显著提高 (分别为86.67%、67.8%)，持续病毒学应答 (SVR) 达60%。赵四海等［24］研究发现聚乙二醇干扰素对基因型1或4的治疗持续应答率(26%)要明显差于治疗基因型2或3(55%)，并且基因型2或3疗程从24周增加到48周后疗效增加。史冬梅等［21］研究揭示对1b型患者的聚乙二醇干扰素治疗量在EVR方面可能起到关键作用，治疗药物减量会降低EVR，增加复发率。郭振华等［25］在兰州对检出的HCV2型及3型进行比较，治疗完全应答 (CR)分别为26%、55%。所以HCV基因分型对治疗有重要意义。

对此，国内外均进行了大量的研究来探索其原因，以期对HCV感染者的诊断和治疗提供科学依据。北京地区一项研究发现HCV感染以1b型为主，基因型在性别上的分布没有差异，但治疗前HCV基因型与体内病毒的含量密切相关［11］。郭振华等［25］在兰州的一项研究表现出类似结果，感染1b型的患者具有更高的HCV RNA病毒量、毒性强，致使肝脏损害加重，提示基因型成为预测干扰素疗效的主要指标之一。于建武等［26］研究示基因型2和3对干扰素敏感，得出基因型是独立的疗效影响因素，EVR是获得最终持续病毒学应答(SVR)的重要预测因子。张琳等［27］的研究表明1b型HCV HVR1区准种异质性程度越高对干扰素 (IFN)治疗无应答可能性越大，可以对干扰素治疗进行有效的预测，NS5A2209-2248区未证实存在干扰素敏感决定区 (ISDR)。苏峥等［28］在研究不同HCV基因型抗病毒疗效不同原因时发现，病毒基因型在血清IFN-γ水平上具有差别，或许可以说明血清IFN-γ水平在1b型较其他基因型更易处于HCV持续感染的状态发挥了一定作用。

5 小结

丙型肝炎治疗的效果还有待提高，但各种基因型抗病毒的差别机理研究将大大有助于丙型肝炎治疗发展的推进，随着基因型差别的研究不断被重视，以及抗病毒药物研究的不断深入，将丙型肝炎归入可治愈的病毒性疾病是可期望的。

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