婴幼儿手外科手术的麻醉处理

刘勇 齐麟 徐长贵 关大鹏

婴幼儿手外科手术的麻醉处理

刘勇 齐麟 徐长贵 关大鹏

目的观察氯胺酮基础麻醉下施行腋路臂丛麻醉在婴幼儿手外科手术中的临床效果。方法选择婴幼儿手外科手术30例，入手术室后均肌注氯胺酮4～6 mg/Kg，待患儿入睡后行腋路臂丛麻醉，局麻药罗哌卡因浓度为0.15%，用量为1.5～2 mg/Kg，注药容量为0.8 mL/Kg。观察并记录术中麻醉效果及RR、HR、SpO2等的变化。结果全组患儿中，臂丛麻醉效果优25例，良3例，优良率达93.3%（其中有3例因上臂应用止血带，在手术开始2 h后出现肢动反应，后给予静注氯胺酮1～4次，顺利完成手术）；差为2例（手术开始即需静注氯胺酮，静脉追加氯胺酮2～5次完成手术）。所有患儿术后恢复情况良好，均无麻醉并发症出现。结论在氯胺酮基础麻醉下施行腋路臂丛麻醉用于婴幼儿手外科手术，麻醉效果满意、操作方便、安全实用。

臂丛腋路法氯胺酮罗哌卡因

2009年以来，我院对30例婴幼儿手外科手术采用在氯胺酮基础麻醉下施行腋路臂丛麻醉，取得了满意的效果。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择30例手外科手术患儿，男18例，女12例，年龄1～3周岁，体质量8～16 Kg，手术时间0.5～4 h。其中，清创缝合6例，骨折内固定5例，肌腱、血管、神经探查修复术10例，多指切除术4例，断指再植术2例，指背神经筋膜蒂皮瓣手术3例。

1.2 麻醉方法

患儿术前禁食6 h，禁饮4 h，术前30 min肌注阿托品0.02 mg/Kg，入手术室后氯胺酮4～6 mg/Kg肌肉注射，待患儿入睡后建立静脉通路。患儿取平卧位，患肢上抬外旋90°，前臂屈曲，于腋窝顶部腋动脉搏动最明显和最浅表处作标志，用5号头皮针与皮肤呈20°角向腋窝顶部方向刺入，进针不必太深，当刺入腋鞘时有轻微突破感，松开针头，针头能随腋动脉搏动而摆动，回抽无血液后缓慢注入局麻药。局麻药浓度为0.15%罗哌卡因，罗哌卡因用量1.5～2 mg/Kg，注药容量为0.8 mL/Kg。术中根据镇痛、镇静效果（即肢动、体动等），如有必要可间断静注氯胺酮1～2 mg/Kg维持，患儿均保留自主呼吸，并给予面罩吸氧。

1.3 观察指标

术中监测RR、HR、SpO2，观察臂丛麻醉效果。效果评定标准如下：臂丛麻醉效果满意，穿刺和手术操作无反应者为优；强刺激时有轻微肢动，但不影响手术操作者为良；手术操作时患儿有明显肢动，需约束并追加氯胺酮方能进行手术操作者为差。

2 结果

本组患儿中，臂丛麻醉效果优25例，良3例，优良率达93.3%（其中有3例因上臂应用止血带在手术开始2 h后出现肢动反应，给予静注氯胺酮1～4次后顺利完成手术）；差为2例，手术开始时即需静注氯胺酮，静脉追加氯胺酮2～5次才完成手术，术中HR、SpO2波动显著，HR最高达每分钟160次，待加深麻醉后逐渐降至正常范围，SpO2最低至90%，在面罩加压给氧后升至98%以上。所有患儿术后恢复情况良好，均无麻醉并发症出现。

3 讨论

经腋路臂丛麻醉操作简便，其穿刺点既不像肌间沟臂丛麻醉那样靠近神经中枢，也不像锁骨上入路那样接近肺尖，无高位硬膜外麻醉、全脊麻及气胸等严重并发症出现，且术后恶心呕吐的发生率低；同时腋路法不必强求异感，以穿刺针出现与腋动脉搏动相一致的摆动为达到正确部位的依据，因此适用于任何年龄。

小儿腋路臂丛麻醉起效快，效果好，这可能与其解剖特点有关：①小儿腋鞘容积相对较小，神经细，鞘膜薄，易于局麻药物浸润；②小儿心输出量相对较高，药物浓度的峰值出现迅速，即血药浓度峰值出现较早[1]。以往常用布比卡因行神经阻滞，但布比卡因的心脏及神经毒性大，而罗哌卡因具有毒性小、麻醉效果确切、安全范围大、维持时间长等特点[2]，非常适合于婴幼儿臂丛麻醉。

婴幼儿腋鞘是一个具有一定容量的潜在腔隙，鞘内神经相对粗大，欲达到阻滞完善需注入一定浓度与容量的局麻药。据Mathaw氏管测量小儿腋路的容积为：18个月龄为6～9 mL，3周岁为8～12 mL[3]。本组30例患儿应用0.15%罗哌卡因，1.5～2 mg/Kg的用量，0.8 mL/Kg的注药容量是合适的，麻醉效果满意。

传统的臂丛神经阻滞是一种盲探式操作，要求患者清醒、配合。由于婴幼儿患者难以取得合作，无法进行此项操作，所以我们采用在氯胺酮基础麻醉下施行腋路臂丛麻醉。氯胺酮是一种具有良好的镇静、遗忘、镇痛作用的静脉麻醉药，肌注4～6 mg/Kg后1～5 min即可出现麻醉效果[4]。

理想的婴幼儿手外科手术的麻醉选择，应达到麻醉实施及给药方便，麻醉效果满意，术中呼吸循环稳定易于管理，且术后苏醒平稳的要求。我们认为，婴幼儿进行手外科手术时，在氯胺酮基础麻醉下行腋路臂丛麻醉对患儿机体影响小，并发症少，术中生命体征稳定，且易于管理；术后苏醒平稳，易于护理，是一种安全可靠的麻醉方法。但在小儿麻醉中，无论采用何种麻醉方法，均应保持呼吸道通畅，加强呼吸功能监测，SpO2低于94%时，应及时给予鼻导管或面罩给氧，并在麻醉前准备好抢救药品及急救设备，以保障麻醉的安全性[5]。

[1]杜娜,苑贵敏,王颖,等.腋路臂丛阻滞麻醉在小儿手外伤的应用[J].中华手外科杂志,1997,13(1):81.

[2]韩新生,建瑞,程卫华,等.罗比卡因骶管阻滞用于新型Ⅰ期先天性巨肠根治术的临床研究[J].临床麻醉学杂志,2002,18(8):550-551.

[3]王桂芝,张文群,常靖.臂丛神经阻滞在小儿断指再植术中的应用[J].实用手外科杂志,2000,14(1):58-59.

[4]徐启明,李文硕.临床麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2000,82.

[5]朱美玲,温惠英,姜虹.瑞芬太尼复合咪达唑仑在肿胀麻醉法脂肪抽吸术中的应用[J].组织工程与重建外科杂志,2010,6(4): 227-229.

Anesthesia for Hand Surgery in Infants

LIU Yong,QI Lin,XU Changgui,GUAN Dapeng.Department of Anesthesiology, The Ruihua Hospital of Suzhou University,Suzhou 215000,China.

ObjectiveTo observe the clinical effect of axillary brachial plexus anesthesia in infants with ketamine basal anesthesia for hand surgery in infants.MethodsA total of 30 children were included in this study.They were anesthetized with ketamine by intramuscular administration,at a dosage of 4-6 mg/Kg in the operating room.After falling asleep,they underwent axillary brachial plexus block using 0.15%ropivacaine.The dosage was 1.5-2 mg/Kg and injecting capacity was 0.8 mL/Kg.The anesthetic effect and RR,HR,SpO2changes were observed and recorded.ResultsAll the patients were followed and 25 cases got the excellent result,3 cases got the good result,the excellent and good rate was 93.3%(3 cases using upper arm tourniquet had limb movement 2 hours after operation started,were given ketamine intravenously 1-4 times to complete the surgery).Two cases got the bad results,intravenous ketamine was required when the surgery started and additional 2-5 times of ketamine was given to complete the surgery.All patients recovered well after surgery without anesthetic complications.ConclusionAxillary brachial plexus anesthesia with ketamine basal anesthesia in the hand surgery of infants provides satisfactory effects and is a easy,safe technique.

Brachial plexus;Axillary;Ketamine;Ropivacaine

R614.4

A

1673－0364（2011）02－0115－02

2010年12月13日；

2011年1月8日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2011.02.016

215104江苏省苏州市苏州大学附属瑞华医院麻醉科。