放射性粒子植入治疗恶性肿瘤

250031 济南军区第456医院 赵伟伟 姜萍

放射性粒子植入治疗恶性肿瘤

250031 济南军区第456医院 赵伟伟 姜萍

放射性粒子；植入；恶性肿瘤

恶性肿瘤是严重影响人类健康的常见病和多发病，传统治疗方法主要有手术、放疗、化疗；对于不能手术或不宜手术以及术后复发或转移的肿瘤多采用放、化疗的方式。放疗分为外放射治疗和内放射治疗两种，后者又叫近距离放射治疗，包括全身内放射治疗、组织间放射治疗、腔内放射治疗等。本文综述放射性粒子植入的种类、原理、方式、禁忌证、适应证、手术前后的护理及前景等。

20世纪初，国外学者率先提出了一种内放疗模式，即肿瘤体内或肿瘤周围行微型放射性粒子源永久性植入，通过放射源发出持续低能γ射线，使肿瘤组织受到最大程度的杀伤，同时使正常组织不损伤或仅有轻微损伤，从而达到控制肿瘤复发同时保护正常组织与正常功能的目的[1]。但在早期阶段，由于没有精确定位的治疗计划系统以及适宜的放射性核素等原因，使其临床应用受到了很大限制。20世纪80年代以来，随着CT影像技术和计算机高科技的发展，精确定位的治疗计划系统开发成功，同时由于低能、安全、易于防护的放射性核素的问世，使放射性粒子定向植入治疗肿瘤技术日趋成熟。粒子植入的全称为“放射性粒子组织间插植”，是后装机技术的一种发展，属于近距离放射治疗中组织间放射治疗范畴，它是将多个分装好的具有一定规格、活度的放射性同位素，经施源器或施源导管直接施放到人体组织内部，对肿瘤组织进行高剂量照射，达到治疗疾病的目的[2]。

1 粒子的种类及作用特点

目前临床常用的放射性粒子有碘-125(125I)和钯-103 (103Pd)，分别代表着低剂量率和中剂量率辐射。美国和西方国家专家认为125I和103Pd两种放射性粒子可以混合应用。103Pd的半衰期为17 d，释放50%的剂量只有8.5 d，成为攻击癌细胞的“一线部队”；125I半衰期60 d，释放50%的剂量需30 d，正好成为103Pd之后的“第二梯队”。这种基于放射生物学原则的设想还因为103Pd适用于分化差的、繁殖快的肿瘤细胞，而125I适用于分化较好、分裂较慢的肿瘤细胞，二者合用会更全面地攻击肿瘤细胞。两种粒子混合应用，尽可能发挥不同放射性粒子的生物学特点[3]。

2 粒子植入治疗恶性肿瘤的原理

以上两种粒子均能持续低剂量的释放γ射线，通过直接作用于肿瘤细胞的DNA，造成DNA的双链断裂，另外还可间接地使体内的水分子电离，产生自由基，促进肿瘤细胞的凋亡，敏感的肿瘤细胞迅速死亡。不敏感的静止期细胞一旦进入分裂期，在γ射线的持续作用下又迅速凋亡。经过足够的半衰期和足够的剂量，使肿瘤细胞无法繁殖而达到治疗肿瘤的目的[4]。

3 粒子植入方式

目前粒子植入方式主要有：体表直接植入、手术中离子植入、B超或CT引导下经皮穿刺植入、内镜下植入、内窥镜下支架携带或捆绑粒子植入等。

4 粒子植入治疗肿瘤的优势

穿射距离短，通过调整粒子源间距和活度，靶区外正常组织得到有效保护，王娟等[5]研究表明125I植入后仅累及粒源周围5 mm，深度约1～2 mm；连续释放γ射线持续照射，能够对进入不同分裂周期的肿瘤细胞进行不间断的照射，DNA双链断裂完全，有较高的放射生物效应；粒子植入后在肿瘤组织形成重叠的γ射线能量足以杀灭肿瘤细胞，做到高度适形和调降，局部控制肿瘤效果满意；放射性粒子在肿瘤周围及淋巴道布源，预防局部复发及转移；放射性粒子为钛合金封装的微型粒子，与人体组织有较好的组织相容性，不会产生放射泄漏；解决了恶性肿瘤患者放疗耐受问题；微创、副作用小、并发症少、兼容性好，可以同时进行化疗等多种综合治疗手段；半衰期短、低能量、低活度的放射源包埋在专用容器内，易于防护[2]。

5 粒子植入适应证及禁忌证

5.1 适应证 从目前国内外的研究来看，前列腺癌、胰腺癌、肺癌、软组织肿瘤、颅内肿瘤、肝癌、食管癌、大肠癌、胃癌等实体癌是粒子植入治疗的适应证[1，5-6]。

另外一些不能行根治性手术的病例、需要保留功能性组织或手术将累及重要脏器的肿瘤、预防肿瘤局部性扩散或区域性扩散者、转移性肿瘤病灶或手术后出现孤立性肿瘤转移灶而失去手术价值者、外照射失败的病例、对于外照射不满意而又不能提高外照射剂量病例，作为局部照射剂量补充、术中残存肿瘤或切缘距肿瘤太近(≤0.15 cm)以及肿瘤晚期症状影响生活质量须减轻临床症状者也可行粒子植入治疗[7]。

5.2 禁忌证 预计生存期不足6个月，肿瘤部位有活动性出血、坏死，穿插部位皮肤溃烂，放疗不敏感的肿瘤及麻醉禁忌证等原则上都是该技术治疗禁忌。

6 并发症的预防

主要为各种各样的辐射损伤。文献报道[4，6，8]放射性粒子组织间植入治疗的副作用多为局部器官受累，如植入区域皮肤破溃、窦道形成，穿刺部位出血以及器官功能损伤等；有时会有粒子丢失或移位现象的发生，粒子植入体内后，尤其是在前列腺癌治疗中，最后种植的粒子常在前列腺包裹表面，很易被外科手术的负压吸引装置移动而发生丢失。粒子移位后，可进入种植器官附近的较大血管内，随血液流动，进入肺部，栓塞肺动脉或其分支而致肺栓塞[9]；有资料表明，大多数粒子的丢失是在术后4周以内，4周以后粒子的丢失就很少见[10]。不同的组织器官对同量的粒子的敏感性不同，因此植入剂量、密度的计算十分重要。

7 手术前后护理

7.1 自我防护 ①术中防护：由于术者必须直接接触粒子，所以术前必须穿戴好铅衣，操作时要准确敏捷、无误，缩短操作时间，减少照射剂量；手术前后应注意清点粒子数量，严防粒子丢失和泄露，以免引起放射性污染。②术后防护：医务人员要避免与患者密切接触，如给患者做检查、处置时，尽量不要站在粒子植入的一侧，应与粒子植入部位保持一定的距离，操作动作要轻快，避免长时间受照射，必要时使用铅围裙加以保护。

7.2 对患者的护理和对其家属的教育 包括心理护理，使患者消除紧张情绪、焦虑及恐惧心理；向患者家属讲解粒子对周围环境的影响等。

7.3 对患者分泌物及排泄物的处理 对呼吸道、消化道及泌尿系粒子植入者，其痰液、粪便及尿液应用滤网过滤，防止粒子浮出。一旦发现有粒子排出，应立即穿好铅衣，将粒子放入铅盒中交核医学科处理。

7.4 观察可能出现的并发症 粒子植入术后有局部感染、水泡、皮损、出血、粒子浮出、肺栓塞等并发症；肺栓塞是粒子种植术后最严重的并发症之一，当患者突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血，伴心率加快、紫绀等，立即报告医师处理并嘱患者绝对卧床休息，勿深呼吸，避免剧烈咳嗽或用力活动等。

8 前景展望

随着人们对放射性粒子的研究进一步深入以及影像学、内窥镜等医学技术的发展，粒子植入近距离治疗肿瘤具有微创、靶区剂量分布均匀、正常组织损伤小、精确度高等特点，随着介入设备及计算机三维成像等硬件的成熟及软件的发展，粒子植入治疗肿瘤技术将越来越体现其优越性，具有广阔的临床应用前景。

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1005-619X(2011)11-1008-02

2011-04-23)

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