一例创伤性湿肺合并双侧血气胸患者的护理

2011-02-09066100北京军区北戴河疗养院张君睿盛莉孟凡杰

中国疗养医学 2011年11期

066100 北京军区北戴河疗养院张君睿盛莉孟凡杰

1 临床资料

1.1 一般资料患者，男性，52岁，主因头部、胸部及右上肢外伤、意识不清0.5 h急诊入院。主因0.5 h前开拖拉机与车相撞，头部、胸部及右上肢外伤，头皮及左耳撕裂伤，出血较多，患者伤后意识不清，呼吸困难、急促，无面肌抽搐，无恶心呕吐，无大小便失禁。急诊行头颅、胸腹部CT扫描：未见明显颅脑病变，右侧多发肋骨骨折，血气胸、皮下气肿，左侧气胸。血氧低，急诊下给予双侧胸腔闭式引流术，右上肢石膏外固定，留置导尿，导出血性尿液。

1.2 体格检查体温36.8℃，脉搏100次/min，血压98/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸30次/min，意识不清楚，呼吸急促，口唇发绀，上中切牙脱落。顶部及左颞侧分别可见约4 cm、2 cm不规则皮肤裂口，内可见玻璃、泥沙异物，出血较多，左内侧眼睑皮肤擦伤，局部肿胀，巩膜充血。左耳重度撕裂伤，外观形状消失，外耳道无异常分泌物；双侧瞳孔等大正圆，对光反射不灵敏；双侧胸部隆起，右胸部反常呼吸，右胸部皮下握雪感，可触及骨擦感，双侧胸叩诊鼓音，呼吸音弱，可闻及湿性音。心界不扩大，心音有力，心率100次/min，律齐，未闻及病理性杂音。右前臂肿胀、畸形，石膏外固定。

1.3 初步诊断 ①创伤性湿肺。②双侧血气胸。③多发肋骨骨折。④创伤性颅脑损伤。⑤多处头皮裂伤。⑥左耳重度撕裂伤。⑦右上肢骨折。⑧肾挫裂伤。⑨多处软组织挫伤。

2 护理

2.1 插管护理 ①保持气道通畅。1～2 h吸痰1次，以免时间过长使痰液结痂造成堵塞。若痰液黏稠不易吸出时，可用无菌生理盐水20 mL加庆大霉素8万U、地塞米松5 mg，每次吸痰前自导管外口滴入2～5 mL，以稀释痰液并刺激患者呛咳反射，以利痰被吸出。严格无菌操作，防止感染。吸痰深度以吸痰管到达导管内口为宜，过深易损伤气管黏膜，过浅而达不到吸痰目的。②呼吸机的监护。保持呼吸机各管道通畅，注意观察通气量及气道压力显示，若通气量下降，表示气道密闭不严，应调整体位，并使气囊重新充气；若气道压力上升，提示有痰液堵塞气道，应立即吸痰。注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。

2.2 病情观察 ①观察神志、瞳孔变化，了解是否发生并发症。②注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。如患者自主呼吸与机器对抗时，可适当抑制患者自主呼吸，以改善通气。③观察心率、血压变化。呼吸机通气过度可导致血压下降，此时可适当将呼吸机参数下调，或使用升压药物。④插管后测SaO2，1次/30 min，4 h后病情改善可改为1次/4 h，使用心电监护仪，以观察疗效。每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaCO2的变化，根据变化调节呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。⑤观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。

3 基础护理

患者住监护室，室温保持25℃左右，紫外线照射消毒2次/d，1∶200洗消灵地面消毒2次/d。以平卧位或半坐卧位为宜，不宜侧卧，防止因体位改变使导管偏移，导致气道密闭不严，使通气量不足。置管期间禁食，防止食物误入气管。口腔护理，2次/d。注意预防霉菌感染。保持肢体功能位置，并进行被动功能锻炼，以促进血液循环、增加肌肉张力、预防静脉血栓；加强皮肤护理。保持静脉通道畅通，保证营养及电解质的补充，维持水、电解质及酸碱平衡。

4 心理护理

该患者平时体质好，此次车祸使机体发生急剧变化，患者产生危机感和紧迫感，一时难以接受，心理行为也随之发生不同程度的变化。过多的心理行为障碍会引起躯体的病态，导致机体免疫功能下降而致各种疾病。因此，协调和疏导患者的心理行为，使患者处于最佳的心理状态，鼓励患者战胜疾病的信心和勇气，以便更好地接受治疗和护理[1]。

5 胸腔闭式引流护理

胸腔闭式引流可以促进肺不张，改善呼吸困难，并可预防凝血性血胸、脓胸的发生。放置胸腔闭式引流是胸外伤患者的常规治疗，在护理中应注意观察：保持胸腔引流管的通畅，防止受压、扭曲及脱落，定时挤压，防止引流管被血凝块阻塞影响引流效果；妥善固定引流管，并观察引流液的颜色、量及性质。记录单位时间内的引流量。如每小时引流量大于200 mL，并且持续2～3 h，说明胸腔内有活动性出血，应及时报告医生。患者血压平稳后给予半卧位，以利于引流及患者呼吸改善。更换引流装置时，严格无菌操作，防止感染[2]。

6 拔管护理

①脱机指征。患者自主呼吸恢复并平稳，神志清楚，紫绀消退，SaO2＞0.90，PaO2＞8 kPa、PaCO2＜6.67 kPa，将呼吸机辅助次数和氧浓度逐渐下调进行过渡直至脱机。但呼吸机仍保持工作状态备于床边。持续用导管高流量(4～6 L/min)氧气吸入。24～48 h后，患者生命体征稳定，自主呼吸良好，SaO2稳定于0.90以上，面色无紫绀，并能自行咳痰，方可拔管并清理呼吸机。②拔管时，先充分吸出呼吸道及口腔分泌物，再抽尽气囊中气体，快速向后、向下拔出气管导管。拔管后，密切观察患者呼吸、吞咽、发音等有无异常。鼓励患者咳痰，必要时行超声雾化吸入。