肾综合征出血热误诊误治一例

2011-02-09066100北京军区北戴河疗养院急救中心范占东李荣王辉

中国疗养医学 2011年9期

066100 北京军区北戴河疗养院急救中心范占东李荣王辉

1 病例资料

女，67岁，农民，主因发热9 d，尿量减少4 d，意识模糊9 h于2009-07-16入我院。患者于2009-07-07出现寒战、全身无力、肌肉酸痛，在当地诊所按“感冒”治疗，予以肌注安痛定后症状稍有好转，但一直未测量体温。2 d后出现恶心、纳差等消化道症状，至当地市医院行胃镜检查后，考虑为“慢性浅表性胃炎”，给予患者带药回家输液治疗。输液3 d后病情加重，且伴有昏迷、无尿，遂于2009-07-13再次至当地市医院就诊，当时测血压：SBP 60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，DBP 0，查：BUN 23.76 mmol/L，Cr 544 μmol/L，紧急予以抗休克治疗，仍少尿，约400 mL/24 h，并给予血液透析及输液等治疗，入院3 d后病情无明显好转，为进一步诊治转入我院。查体：BP 143/68 mmHg，呼吸16次/min，浅昏迷，全身皮肤黏膜未见明显出血点，心肺腹查体未见异常，四肢肌张力稍高。辅助检查，头颅CT示：①左基底节区多发腔梗灶。②轻度脑萎缩。生化示：ALT 132 IU/L，TP 46 g/L，ALB 23.6 g/L，BUN 21.3 mmol/L，CREA 492 μmol/L，UA 525 μmol/L，HS-CRP 35.3 mg/L，Ca 2.02 mmol/L，血糖5.14 mmol/L，K 3.53 mmol/L；血常规：WBC 14.3×109/L，GRA 82.1% ，LYM 11.1% ，RBC 4.64×1012/L，PLT 66×109/L；尿常规示：KET 1＋、PRO 1＋；腹部B超示：①脂肪肝。②肝、胆、胰、双肾未见明显异常，入院后查出血热抗体IgM(+)。诊断：肾综合征出血热(HFRS)。给予床旁血滤及预防感染、抗病毒、控制脑水肿、维持水电解质及酸碱平衡等对症治疗，3 d后患者神志清醒，15 d病愈出院。

2 讨论

HFRS是由汉坦病毒、汉城病毒、普马拉病毒等引起的一组自然疫源性疾病，以发热、低血压、出血、肾功能损害为突出表现，病毒侵入人体通过直接损伤和免疫作用致使全身广泛性小血管和毛细血管内皮损伤[1]，进而引起机体多脏器功能损害。易合并心、肝、肾、血液系统、胃肠道及神经系统损害，临床表现呈多样性，病情多复杂，易误诊误治。本病例误诊误治原因分析如下：①病史采集不细。患者来自疫区，最初发病时有寒战症状，并于当地诊所肌注安痛定治疗，随后出现恶心、纳差等症状，但接诊医师未详细询问病史，仅依据就诊时主诉的“恶心、纳差”及胃镜检查结果，就考虑为“胃炎”以致误诊。②本例临床表现不典型。HFRS可累及多个脏器，临床表现多种多样，病情不同阶段具有不同特点，尤其是轻中型病例临床表现不典型，发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期5期经过不明显，大多数病例早期症状多种多样，且不典型，以致患者多以其他内科甚至外科主诉而就诊。此例中接诊医师只注意患者恶心、纳差症状，而忽视了其他临床表现，在诊断上存在片面性，缺乏整体观念，未能综合分析病情。③目前本病主要为散发，农村相对多见，基层医院的非专科医生临床经验相对较少，对HFRS早期临床表现认识不足。且该病多发生于青壮年男性，女性患者易被忽视也是造成本病误诊的原因之一。④基层医师对于本病缺乏认识，对病情发展缺乏动态观察，以致出现对患者病情的错误判断及治疗，掩盖了症状，给接下来的诊疗工作造成一定的困难。