喉部疾病首次行气管造口术后病人气道小剂量湿化的应用1)

华 玮,黄皛梦

喉是呼吸道重要组成部分,其病变直接影响呼吸。通过行气管造口术能有效解决这个问题。如喉癌病人须通过手术在肿瘤部位开放气管造口。又如幼儿型喉乳头状瘤常伴呼吸困难,严重时需要气管切开。此病在青春期后有自行停止生长的趋势。因此意味着这些病人的气管造口大部分具有长期性或终身性,而术后多鼓励早期下床活动,病人出院生活可自理。然而临床上推荐的“持续性气道湿化”大多需要设备辅助[1],如输液泵、静脉推注泵、微量泵、喷射雾化装置[2]等,适用于卧床和床边活动的病人[3],这一点恰恰“捆绑”喉科病人的活动性。而带气管筒、有长期或终身性的气管瘘管的病人出院后,也不具备持续湿化的设备条件。为此,我院针对此类专科病人的特点,由药剂科配制了小剂量专用湿化用药。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 我科2008年12月—2009年12月住院的行气管切开和喉癌手术首次行气管造口术的病人105例。年龄8岁～79岁(59.1岁±11.0岁);男 93例,女12例;诊断为喉科恶性肿瘤94例,乳头状瘤 7例,外伤1例,其他 3例;手术方式:全喉手术51例,半喉手术 38例,单纯气管切开15例,T管植入手术1例。入选标准:①我院喉科专科入住的病人;②首次行气管造口术;③意识清楚,有民事行为能力,年龄>18周岁;④知情、同意参与本研究。

1.2 研究方法 本研究属于调查性研究,采用问卷调查的方法。

1.2.1 调查工具 ①一般资料调查表,包括姓名、年龄、性别、诊断、住院号、手术、首次湿化开始的时间。②湿化感受调查表,包括对湿化后实际个人感受、对湿化现状的期许等共17项。其中第1项,第8项和第17项为数字题;第2项,第 5项,第 6项,第10项,第 12项,第14项,第15项为多选题;第 3项,第 4项,第7项,第9项,第 11项,第16项为分值选项,按照感受度的增加分值依次递增,按照1分～4分评级。请5位专家评价内容效度,其中护理专家2人、临床专家 2人、统计学专家1人;并修订问卷。在调查前期先作预试验20例,计算信度Cronbach'sα系数为 0.88。

1.2.2 调查方法 对于参与调查的人员进行培训。取得被调查者的知情同意和配合后,出院前1 d填写问卷。由调查员对问卷填写要求作基本解释,要求病人认真阅读后填写。避免病人间相互讨论。一般资料部分由调查员根据实际情况填写。发放问卷 120份,回收有效问卷105份。

1.2.3 统计学方法 使用SPSS 14.0统计软件进行分析,对于多选题等频次选项计算其百分比,对于数字和分值选项以均数±标准差(±s)表示。。

2 结果

2.1 病人认为最合适的湿化时间 对于病人自我感觉最合适的湿化间隔时间,其中1例表示“湿化应该不定时间”,其余104例则表示间隔 10m in～120m in(49.18 min±21.75 min)。按照频率绘制曲线呈双峰状,分别位于30m in和60 min时。

2.2 人工气道开放时间与花费 调查时病人实际开放人工气道的天数2 d～180 d(23.28 d±29.81 d)。住院期间湿化液总花费38.30元～834.70元(160.65元±121.56元)。

2.3 湿化相关情况的程度分析 病人在湿化过程中时常出现呛咳(2.56分±0.81分)。病人认为每小时进行1次湿化合适程度为比较合适(2.62分±0.63分);在湿化时病人出现呛咳偶尔会带来恐惧(1.85分±0.87分);病人认为术后湿化很必要(2.56分±0.66分);在护士没有看到的情况下,家属和护工常帮病人滴湿化液(2.31分±1.06分);而病人对于每瓶 4元的湿化液价格可以接受(2.81分±0.75分)。

2.4 病人对湿化现状的自身感受分析(见表1)

表1 病人对湿化现状自身感受分析(n=105)

2.5 气管造口开放时间与自感湿化间隔时间相关性分析 排除1例表示“气道湿化应该不定时间”,计算得出Pearson相关系数0.036,P>0.05。

3 讨论

3.1 喉科病人合适的湿化间隔应小于1 h 喉科病人开放人工气道后采用非机械通气的方法并使用间歇气道湿化法,此种湿化方式每次滴入3 mL～5 mL,1 h～2 h 1次。而本调查显示,23.8%喉科病人认为1 h间隔时间太长;54.3%的病人在护士到达前已自行湿化;病人自觉最合适的湿化间隔时间约为平均50 min,其中30m in和 60 min各有1个小高峰。

3.2 间隙性滴入式湿化方式适合喉科病人 从经济上来看,病人在湿化上的费用支出平均160.65元,价格在“可以接受”的范围。而临床上有很多使用一次性微量泵[3]的持续性湿化方式,可以挂在胸前,每次携带量100 mL～200 mL,病人保有了活动性。但这样的微量泵价格一般在200元～300元,管路为一次性使用,1 d～2 d需要更换,成本较高。而从间隙湿化缺点的调查结果来看,除23.8%的病人认为湿化间隔时间过长,余缺点均未超过15%,可以通过合理化调整间隔时间解决这个问题。而在“理想湿化具备的优点”调查中33.3%病人要求“便于携带”。

3.3 喉科病人家属参与间歇性滴入式湿化 有41.9%病人表示“不叫护士自己湿化的理由”是“自己能独立完成”;39.0%的病人认为“湿化方法易操作”;即使是“非固定时间叫护士来湿化的理由”也没有人表示“家属不能或不会滴”。同时喉科开放人工气道的病人在出院后的很长一段时间内也需要继续使用湿化液。在“理想湿化具备的优点”调查中33.3%的病人认为“护士指导后,自己和家属可以自己操作”。

3.4 护理人员不能根据气道开放的时间来判断是否需要进行湿化 临床工作中,应根据痰色、痰量、痰液黏稠度、体温、胸部X线片、听诊是否有湿啰音[4]来判断湿化的效果。不能简单认为非机械通气的喉科病人开放气管造口时间长的病人对湿化的需求就有所下降。

3.5 间隙性滴入式湿化方式存在难以消除的缺陷 呛咳是最主要的缺点,尤其是喉科病人意识清醒者,咳嗽反射存在[5]。本调查61.9%病人在滴入湿化液时出现咳嗽,并有42.9%会因咳嗽引发伤口疼痛,由此病人偶尔会产生对湿化的恐惧。有21.9%的病人表示痰液仍难以排出,实际湿化的效果仍难与持续性湿化效果相比。另有23.8%的病人认为,这样的方式仍不够方便。考虑到滴入湿化液时人工气道口必须呈一定角度,由此病人必须调整到特定的姿势。此外每天高达十几、二十次的滴入过程也是一个无法避免的问题。

4 小结

研究表明小剂量装湿化液进行间隙性滴入式湿化法是一种符合喉科疾病病人自身的特点的非机械通气人工气道湿化法。通过对间隔时间的调整,来提高湿化的效果。其方法简单易操作,无需仪器设备辅助,病人及家属能参与其中,可提高病人出院后的气道自我护理能力。研究滴入式湿化操作的技巧,减少对气道的刺激,减轻呛咳而非消除呛咳,是喉科护理人员对气道湿化的一个新的研究方向。

[1] 谢红,徐习.气管切开病人气道湿化的护理现状[J].护理研究,2008,22(8A):666-667.

[2] 贵艳玲,胡俊玲,邵静.喷射雾化器持续雾化对气管切开气道湿化作用的研究[J].医学信息(内·外科版),2009,22(3):227-228;232.

[3] 袁慧,陆勤美,王琳.恒速湿化工具在气管切开病人气道湿化中的应用及护理探讨[J].实用临床医药杂志,2009,5(24):64-65.

[4] 黄湘晖,郑翠红.气管切开术后非机械通气病人气道湿化方式的改进[J].国际护理学杂志,2009,28(4):455-457.

[5] 胡祥芹,王春梅.人工气道湿化的研究进展[J].护理研究,2008,22(11A):2824-2826.