乳腺癌病人创伤后成长状况及其影响因素分析1)

王会颖,刘均娥,李艺影,金宁宁,华 琳,苏娅丽

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤,其发病率已居大城市女性肿瘤的第1位。该疾病给病人身心带来巨大痛苦和负面影响[1],但随着积极心理学的发展,人们逐渐意识到创伤性事件也可促进个体的正性人格改变和成长,即可以产生创伤后成长(posttraumatic grow th,PTG)。PTG是指个体在与高挑战性的生活事件或情境进行抗争后所体验到的心理方面的正性变化[2]。PTG的存在可以降低病人的负性心理体验、改善心理状况、提升健康行为,这些变化不仅能为病人战胜疾病创伤带来更多希望,为其更好地接受相关治疗性工作打下基础,且可通过改变病人对疾病及自我的认知,促进其身心恢复[3-5]。因此,关注病人的PTG有助于更全面地理解病人心理状况,为指导有效应对、促进康复进程提供依据。本研究旨在揭示乳腺癌病人PTG现状并探讨其影响因素,以便更全面、更有针对性地为乳腺癌病人提供心理护理和支持。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用描述性研究设计,方便抽样方法,于2010年4月—2010年7月在北京4所三级甲等医院的乳腺癌病房或门诊选取符合要求的病人348例。纳入标准:年龄≥18岁;经病理学检查已确诊为乳腺癌;疾病分期为Ⅰ期～Ⅲ期;自愿参与研究者。排除标准:既往患有精神疾病;无法进行言语交流者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般情况调查表,包括病人人口学资料和疾病相关资料。②创伤后成长评定量表(the posttraumatic grow th Inventory,PTGI):该量表最初由Tedeschi等于1996年设计开发,用于测量创伤后正性改变的程度。量表由5个维度21个条目组成,包括人际关系(7个)、新的可能性(5个)、个人增强(4个)、精神改变(2个)和欣赏生活(3个)。每个条目采用0分～5分计分的方法:0分表示“完全没有经历这种转变”,5分表示“这种转变非常多”,得分越高代表PTG水平越高,量表的C ronbach'sα为0.90。本研究征得繁体版作者何敏贤博士的同意,由两位精通双语的癌症护理专家在参照英文版量表的基础上,将繁体中文转化为简体中文,并请资深肿瘤科心理医生进行校对、确认。本研究在预实验阶段对20例乳腺癌病人施测后计算该量表Cronbach'sα为0.92,与英文原量表及国外相关研究[2-4]的结果一致。③心理痛苦温度计(distress thermometer,DT):最初由美国国立综合癌症网络推荐使用,以0～10刻度数字逐渐升高表示心理痛苦程度加重,0表示无心理痛苦,10表示极度心理痛苦,得分<4分为轻度心理痛苦,≥4分为中重度心理痛苦[6]。DT已在我国癌症病人中获得应用,报告其重测信度为0.77,与综合医院焦虑抑郁量表的效标关联效度为0.80,显示其有较好的信效度[7]。

1.2.2 调查方法 采用问卷法在知情同意的前提下进行资料收集。调查员进行问卷发放时使用统一指导语。问卷由病人自行填写,但其中的疾病相关资料由研究者查阅病例或询问病人后填写。问卷完成后当场回收。最终获取有效问卷348份,回收问卷有效率为100%。

1.2.3 统计学方法 原始资料采用Epidata 3.0录入,用SPSS 16.0统计软件包进行统计分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,计数资料以百分比表示,采用t检验、方差分析、相关性分析和回归分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病人的一般资料 348例乳腺癌病人年龄53.5岁±7.8岁;病程1.73年,平均4.7年,其他见表1。

表1 病人人口学和疾病相关资料(n=348)

2.2 病人PTG情况 总分71.12分±14.74分,人际关系25.63分±5.01分,新的可能性14.53分±5.47分,个人增强15.30分±2.94分,精神改变5.15分±2.02分,欣赏生活10.51分±2.83分;心理痛苦得分 2.92分±2.11分。程度:无35例(10.1%),轻度 197例(56.6%),中至重度116例(33.3%)。

2.3 PTG的相关因素分析(见表2)

表2 病人PTG、心理痛苦水平与年龄、病程之间的关系

2.4 PTG的影响因素分析 乳腺癌病人PTG水平的单因素分析:以PTG总分作为观察指标,逐一分析病人一般资料在PTG得分上的差异。其中多组比较中,两两分析结果显示:农民组、小学组、<1 000元组、其他组、Ⅱ期组的PTG明显低于同组病人,而每天锻炼组的PTG水平高于同组病人。见表3。乳腺癌病人PTG水平的多元回归分析:以PTGI总分为因变量,以相关因素分析和单因素分析有统计学意义的指标为自变量,进行多元线性逐步回归分析,结果显示,有7个变量进入模型,其中病后锻炼增加、病程、保留乳房、家庭人均月收入、宗教信仰和籍贯北京为正相关因素;心理痛苦水平为负相关因素,结果见表4。

表3 病人PTG水平的单因素分析

表4 病人PTG水平的多元逐步回归分析

3 讨论

3.1 乳腺癌病人的PTG水平 本研究发现,乳腺癌病人在癌症治疗和康复阶段不仅经历了负性心理体验,存在心理痛苦,而且能够感受到生命中的积极改变,产生了PTG。有研究表明,癌症病人在诊断、治疗、康复或恶化的整个过程中时常经历着担心治疗效果不佳、害怕病情恶化、担心复发和恐惧死亡的心理痛苦,而且这些负性情感影响着病人应对疾病的能力以及疾病的临床表现和治疗[6]。研究同时发现,病人在与疾病进行抗争过程中能够产生更亲密的人际关系,变得更坚强和自信,能够欣赏和感激所拥有的事物[2-5]。这表明病人在疾病过程中既感受到了痛苦,也能够产生PTG。

本研究纳入了处于治疗期和康复期的乳腺癌病人,总体而言病人的PTG水平较高,但发现部分病人的PTG水平较差,是因其病程较短或受病情影响较重,仍处于心理调适过程中,以致所产生的PTG不充分,若要提高其PTG水平需一段时间并给予更多关注。同时影响病人心理调适和产生PTG的因素既有疾病因素也有病人自身心理状况及其社会家庭环境等因素[9-12]。本研究乳腺癌病人的PTG水平与Morrill等[8]的研究相一致,但高于欧美其他研究[10-12]中的乳腺癌病人PTG水平,这表明社会文化背景在一定程度上影响着病人的PTG水平,但总体而言,乳腺癌病人所报告的PTG状况差异相对较小,仍具可比性[4]。

3.2 乳腺癌病人PTG水平的相关因素分析 本研究发现,PTG水平与病人病程长短呈正相关,且康复期病人比治疗期病人有更高水平的PTG。这是由于随着病程延长及病情好转,病人在感到疾病威胁程度下降的同时疾病的控制感获得增强,这种相对平稳的环境和心态可促进其对生活产生新的感悟,有利于PTG的产生。也有研究发现,乳腺癌病人在诊断后不久即会产生PTG,且在跟踪的1年半时间中其PTG水平有提高[13]。另外,本研究发现乳腺癌病人的PTG水平与心理痛苦水平呈负相关,表明病人若感到疾病的冲击和威胁较大、产生痛苦较多,在较大或持续压力下其感受到积极改变并产生PTG相对不易。病人的负性心理体验不仅加重心理问题、影响对疾病进行积极的调适,而且妨碍了PTG的产生,其他相关研究也发现PTG与抑郁[3,11]、创伤后应激障碍[9]及持续压力[14]等消极心理体验呈负相关。这些提示PTG的发生可能始于痛苦水平的降低[14]。同时有研究[5]指出,PTG的产生能够通过改变病人对癌症的感知而降低其负性情绪,或许说明PTG与心理痛苦等负性情绪之间的作用是双向的。但本研究未发现,PTG水平与病人年龄间的关系,这可能是由于本研究中乳腺癌病人的年龄分布相对集中,年轻和年老病人所占比重较小,导致未能发现二者间的相关性。

3.3 乳腺癌病人PTG水平的影响因素分析 本研究通过多元回归分析发现,病后锻炼增加的病人,其PTG水平更高,且在单因素分析时发现那些每天进行锻炼的病人比其他锻炼频率低者产生更多的PTG。对乳腺癌病人的研究中发现运动能够增强心肺功能,改善疲乏症状,避免体重增加,预防骨质疏松,提高病人生活质量,而且可以降低复发风险[15,16]。还有研究发现,日常身体锻炼可以促进癌症诊断和治疗后的心理成长[14]。因此我们应鼓励病人参与并坚持进行锻炼,更好地促进病人身心恢复和PTG的产生。

本研究发现,采用保留乳房手术方式的病人PTG水平较高,是因为该术式对女性病人外表影响较小,身体完整性缺失程度较低,较好地保护了女性第二性征,且采用该术式者疾病分期一般较早多为Ⅰ期,提示其疾病预后相对较好。这些有利的因素相对会减轻病人对疾病的担忧或顾虑,有助于其对生活、对自我产生新的认识,为PTG的产生创造了较好的条件。

本研究还发现,病人的PTG水平与其家庭人均月收入呈正相关,这可能是由于低收入家庭的病人在治疗费用承担上困难较多,经济支持的不足让女性感到自责或内疚,认为自己是伴侣和家庭的负担,把更多精力放在尝试解决这些问题上,此时她们遭遇的情境带有更大的挑战性,因而增加了她们体验积极改变或成长的难度[5]。而那些家庭收入相对较高的病人,其对经济问题没有过多担忧,有更多意愿、精力和机会谈论患病后积极的方面,从而更好地推动了PTG的产生。而且,有宗教信仰的病人其所产生的PTG水平较高,病后宗教信仰的增强可以提升病人的自我控制感、与人的亲密感并有助于其发现生命意义[2],这增进了癌症病人对精神事物的理解,因而使其易在精神改变这一维度上产生更多的成长。同时有研究发现,乳腺癌病人采用积极的宗教应对方式(如寻求精神支持)与术后情感痛苦下降及健康情绪的增强有关,而这些均有利于PTG的产生[17]。

本研究还发现,籍贯为北京的病人PTG水平较高,北京与外地病人在文化程度、经济水平、接受信息等方面有差异。外地病人的文化程度一般较低,对PTG的感知较差,而且其收入一般较低且缺乏较好的医疗保障,造成其在癌症诊断后所面临的问题更严重、心理负担更大,无法很好地促进PTG的产生,这点与Kucukkaya[5]的研究相一致。

综上所述,本研究发现,乳腺癌病人在与疾病抗争过程中能够获得积极正性的改变,产生PTG,同时发现那些锻炼少、病程短、心理痛苦水平高、经济收入低及外地病人的PTG水平较低,有宗教信仰和保留乳房的病人PTG水平较高。这提示护士在关注病人的负性心理感受同时也应注意和观察其积极和正性的改变,并对病人采取更有针对性、个体化的心理支持或干预策略,而且可以尝试从促进病人PTG的角度来降低其负性心理情绪,引导、帮助病人进行心理调适,促其恢复完整的健康状态。本研究因采用横断面调查,无法动态地描述乳腺癌病人的PTG水平,建议以后采用前瞻性研究设计,更好地揭示PTG的变化规律和轨迹,从积极心理学角度更好地诠释癌症病人的心理调适过程。

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