脊柱后路手术中压疮预防的对照研究1)

韩 晶,李桂芝,王爱敏,刘 曼,程艳勤,孙 倩

手术病人是院内压疮发生的高危人群,俯卧位广泛应用于脊柱后路手术的特殊体位,安置俯卧位既要符合手术操作的需要,又要注意避免局部皮肤长时间受压而引起压疮,尤其对65岁以上的病人,并伴有肥胖、体弱、消瘦等,术中难免出现压疮。国内文献报道,一般医院压疮发生率为2.5%～8.8%,甚至高达11.6%[1]。脊柱外科病人由于多数存在行动及感知觉障碍或自理能力缺陷,压疮危险度较高。由于手术时间较长,俯卧位病人下颌、胸前、双膝等处多有压红及一二期压疮发生。鉴于目前临床上用于预防和治疗压疮的新型敷料具有使用方便、安全、疗效显著的特点,我们选择将透明贴及泡沫敷料用于手术中压疮的预防,通过实验研究探索手术中压疮预防和护理的新途径。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究选取青岛市某三级甲等医院脊柱后路手术的病人100例,男 68例,女 32例;年龄 38岁～69岁,平均56岁;颈椎病43例,腰椎椎管狭窄及腰椎间盘突出症56例,椎管肿瘤1例。术前皮肤完整性良好(外伤造成除外),均为全身麻醉择期手术病人,压疮危险度Braden评分 10分～23分,手术体位为俯卧位。患有影响皮肤观察的皮肤疾病(如白癜风等)、急症病人以及手术时间少于3 h的病人(从俯卧位开始计时至病人结束俯卧位为止)均予以排除。随机分为实验组49例,对照组51例,两组病人一般资料具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组病人根据Braden评分给予相应的护理和手术室常规的术中压疮预防措施,实验组病人手术开始前,于前胸、足背使用康惠尔透明贴,膝盖使用泡沫敷料(由康乐保公司生产),其余的护理及预防措施均与对照组相同。

1.2.2 评估方法 术后分别于 0 h、24 h、72 h对病人进行压疮评估。为防止手指压迫皮肤造成的误差,本研究选用无色透明试管尾端按压皮肤提高观察效果,判断压疮分期。同时收集病人术前及术中相关指标,包括年龄、身高、体质量、术前血红蛋白、术前血清白蛋白、空腹血糖、俯卧位时间、体温、血压、出血量、输液量。压疮评估标准采用国际造口治疗协会(WCET)所采用的评估等级标准。一期:皮肤完整且出现发红区,受压皮肤下压不会出现苍白现象;二期:皮肤损伤在表皮或真皮,溃疡呈表浅性,临床上可见表皮损伤、水疱或浅的火山状伤口;三期:皮下组织受侵犯,但尚未侵及筋膜层,临床上可见深的火山口状伤口,已侵蚀周围临近组织;四期:组织完全破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构(如肌腱、关节囊等)。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行统计学处理。以逐步Logistic回归方法分析术中压疮发生的危险因素,以χ2检验比较两组间的差异。

2 结果

2.1 两组病人术后压疮发生情况比较对照组病人术后0 h发生压疮3例、24 h 2例、72 h 0例;实验组病人术后0 h发生压疮2例、24 h 0例、72 h 0例,2例压疮均发生在敷料保护范围之外。两组病人术后压疮发生情况比较见表1。

表1 两组病人术后压疮发生情况比较 例

2.2 术前及术中相关指标对术后发生压疮的影响 将病人的年龄、身高、体质量、术前血红蛋白、术前血清白蛋白、术前空腹血糖、俯卧位时间、体温、血压、出血量、输液量纳入Logistic回归分析,去除不显著变量,结果显示术前血红蛋白、年龄、术中出血量是术中压疮发生的危险因素(P<0.0 5)。OR值分别为0.900、0.950、1.023。 见表 2。

表2 逐步Logistic回归分析结果

3 讨论

3.1 手术中压疮形成的危险因素

3.1.1 压力 导致术中压疮发生的力学因素包括垂直压力、剪切力和摩擦力,其中垂直压力是术中压疮最主要的因素。在 70 mmHg(1 mmH g=0.133 kPa)压力下组织持续受压2 h以上就能引起组织不可逆损害[2,3]。手术病人由于手术过程中无法通过改变体位而缓解局部压力,虽然目前国内采用了气垫床、减压棉垫、海绵垫、加厚床单等工具来缓解术中形成的局部压力取得一定的效果,但对某些手术时间长、特殊体位、体外循环、年老体弱的病人收效不大,术后压疮的发生率依然高居不下。

3.1.2 组织耐受力 主要包括外因和内因。外因主要是潮湿、剪切力、摩擦力的增加。由于手术中需要大量生理盐水冲洗体腔或伤口处,冲洗液外溢而浸湿受压部位的皮肤。术中病人出汗较多,而受压部位的汗液不易蒸发,而致浸湿的皮肤张力降低,失去了正常的生理机能,进一步增加了压疮形成的几率。内因主要包括感觉、营养、组织灌注状态、年龄、体质量、体温、精神心理因素等。本研究统计了100例病人的年龄、身高、体质量、术前血红蛋白、术前血清白蛋白、术前空腹血糖、俯卧位时间、体温、血压、出血量、输液量,Logistic回归分析结果显示,术前血红蛋白、年龄、术中出血量是脊柱后路手术中压疮发生的危险因素,其他因素结果不显著。本研究样本量仅100例,可进一步扩大样本量进行统计分析。

另外其他研究表明,全身麻醉病人对压力的感知和自主缓解压力能力丧失,加之体位的限制和医疗器械的压迫等都促使压力对组织的损害。这些因素都使皮肤组织缺氧加重、无氧代谢产物不能及时排除,极易形成压疮[4]。

实验证实,急性皮肤受压造成受压部位缺血、缺氧,当解除压迫后,受压部位易发生缺血再灌注损伤,而这种损伤普遍认为氧自由基大量产生是其主要机制之一[5,6]。动物实验表明,皮肤组织缓解压力应在4 h以上,若在短时间内局部重复受压,使组织难以恢复,则可能加大压疮发生的危险性[6]。手术中病人长时间受压,当手术结束时短时间变换体位,引起再灌注损伤,仰卧位手术后还有长时间的平卧往往会加重压疮的发生。

急性创伤压疮组病人的应激水平明显高于无压疮组,表现为紧张、恐惧、焦虑等异常应激状态[7,8]。人体在应激状态下,中枢神经系统和神经内分泌传导机制紊乱,激素大量释放和胰岛素抵抗引起糖、脂肪代谢紊乱,机体内环境的稳定性破坏,发生一系列非特异性反应。如果个体认知能力和自我评价受损,躯体制动力、协调性降低,皮肤和骨之间的自然缓冲作用降低,对压力的敏感性增加,故皮肤损伤因素相对增强。所以急性损伤应激引起的一系列病理变化是压疮发生的物质基础。

3.1.3 其他因素 手术中操作不当也会引起压疮的发生,医生在消毒吊起下肢时,消毒液流至臀裂处会造成局部皮肤灼伤及受潮;另外护理人员在给卧床病人翻身时,用力牵引臀部皮肤,造成骶尾部皮肤受到过度剪切力,从而引起压疮。

3.2 脊柱后路手术中病人压疮的好发部位 脊柱后路手术中病人的体位为俯卧,除神经系统、呼吸系统、循环系统等并发症外,最常见的就是皮肤压疮。前额、颧骨、下颌、两侧肩峰前侧面、两侧肋骨、髂前上棘、膝、胫前、足背等部位均为骨隆突处或肌肉、脂肪较薄之处,受压时间长易引起皮肤压伤。因此,摆放体位时应仔细检查病人身体每个受力点的情况,遇瘦弱病人,在骨隆突处加垫海绵软枕,以缓解局部压力,预防皮肤压伤。从实验结果来看,对照组在手术室采取了海绵垫及水凝胶垫等保护措施的情况下,共发生5例压疮,而实验组在同等条件下,于前胸使用康惠尔透明贴,双膝及足背使用泡沫敷料,共发生2例压疮,均发生在未采用敷料保护的部位。说明康惠尔透明贴及泡沫敷料对手术中压疮预防有较好的效果,能够有效地降低手术中压疮的发生率。对照组和实验组在骶尾部分别有5例和4例出现压红,说明俯卧位病人术后平卧4 h～6 h期间应注意压疮的预防。

3.3 脊柱后路手术中压疮的预防措施

3.3.1 正确评估病人 手术前均采用术前皮肤压疮评估与干预流程,口头向病人和家属告知安全防范的目的及局部皮肤保护措施,使其理解并积极配合护理措施的实施,护士将术前皮肤压疮评估与干预表格随着病历带到手术室[9]。

3.3.2 根据评分采取正确的护理措施对于压疮评分高的高危病人进行严密的护理和加强观察,加强病人的心理支持,改善营养状况;安置病人的手术体位既要满足手术操作的要求,又要考虑到病人解剖、生理的耐受性,保证着力点在增加接触面积和改善衬垫物和支撑物的情况下将压力降至最低,减少压疮的发生;术中注意保暖、防潮、加强巡视[10]。

3.3.3 术前预防为主、术后密切观察对于压疮高危病人可以在术前于下颌、膝盖使用泡沫敷料,前胸、足背使用透明贴来预防压疮的发生,术后做好皮肤护理,严密观察压疮好发部位,如有压疮发生应及时处理。

4 小结

手术后病人是院内压疮发生的高危人群,手术当天至手术后第3天为术后压疮预防的关键时期。术前血红蛋白含量、年龄、术中出血量是术后压疮发生的危险因素。康惠尔透明贴及泡沫敷料能够有效预防术中压疮发生,值得广泛应用于手术中压疮的预防和护理。

[1] 王泠.压疮的管理(一)[J].中国护理管理,2006,6(1):62-64.

[2] 王静.预防压疮用具的研究进展[J].解放军护理杂志,2003,20(8):44 46.

[3] 殷磊.护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,2002:216-217.

[4] 邱振兰.术中压疮发生机理与护理[J].山东医药,2002,42(25):65.

[5] WangWZ,Fang XH,Stepheson LL,et al.Acute m icrovascu lar action of vascular endothelial grow th factor in skeletal muscle ische m ia/reperfusion in jury[J].Plastic&Reconstructive Surgery,2005,115(5):1355-1365.

[6] 姜丽萍,蔡福满,杨晔琴,等.局部皮肤持续受压致压疮的实验研究[J].解放军护理杂志,2007,24(12A):4-5.

[7] 路健,王慧,代颖.急诊患者心理应激与压疮发生的相关性[J].中国临床康复,2005,9(16):142-143.

[8] 邱美宁,陈芳.护理干预对长时间手术病人压疮发生的影响[J].家庭护士,2008,6(4B):981-982.

[9] 管晓萍,刘万芳.压疮风险管理中履行护理告知的做法与效果[J].护理管理杂志,2009,9(2):46-47.

[10] 孙莉,范素红.心脏手术中皮肤压疮的预防及护理[J].全科护理,2010,8(7A):1721-1722.