药用炭新方法灌肠治疗慢性肾功能不全的效果观察1)

梁业梅,李建青,陈美娟,蔡新明,邓兆燕

药用炭用于保留灌肠治疗慢性肾功能不全,以其价格低廉和良好的疗效得到了临床医生的初步肯定[1]。但用传统方法灌肠,炭液在肠腔内保留时间短,影响疗效。为解决这个难题,作者曾通过正交试验法考察不同卧床时间、肛管插入深度和压力对炭液在肠腔内保留时间的影响,优选出合适的保留灌肠操作技术指标[2](即新方法)。为验证新方法的可行性,现将临床观察结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 ①病例选择:2009年6月—2009年12月我科收治的慢性肾衰竭病人108例,符合肾衰竭(尿毒症早期)标准[3]。排除:妊娠、严重心律失常、Ⅲ度心力衰竭、腹泻、肛门失禁、习惯性便秘、1个月内有肛门出血者。②剔出标准:疗程中出现严重不良反应,经临床医生确定与用药有关者;疗程中因病情进展,需开始肾脏替代治疗者;因各种原因不能完成疗程观察者;违反用药方案者。

1.2 方法

1.2.1 分组方法 入选108例病人采用单盲法随机分为实验组和对照组,每组54例。

1.2.2 治疗方法 两组病人均积极治疗原发病;给予低盐、低磷、优质低蛋白饮食;控制血压在(120～135)/(75～90)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);纠正水、电解质及酸碱平衡失调,改善贫血。在此基础上予药用炭(上海金山制药)0.3 g×50片,溶于100 mL生理盐水中为悬浮状药用炭液(温度38℃～40℃)行保留灌肠 ,每天l次,持续14 d。两组灌肠前、后2 h内均不进餐,并控制饮水、禁止输液。术前先排空二便(便秘者先通便),再按保留灌肠操作常规灌肠;所有参加实验护士接受培训,统一手法。

1.2.3 灌肠方法 实验组采用新方法:让病人先取左侧卧位,操作者将肛管插入30 cm,用可控式压力医用灌注器(专利号:ZL 2009 2 0157566X)以每次施加80mm Hg的压力灌肠,每次灌入20 mL药用炭液,5次灌完100 mL药用炭液;之后嘱病人平卧并逆时针按摩腹部5 min,再取右侧卧位15 m in,然后取平卧70 min,共卧床 90 min。对照组采用传统方法:让病人取左侧卧位,操作者将肛管插入 15 cm,用注射器灌肠,灌肠完毕平卧,共卧床30m in。

1.2.4 观察指标 ①灌肠后排便时间(药物保留时间)。②观察两组病人灌肠前后血清尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、尿酸(Ua)变化。③疗效评价标准[4],显效:治疗结束后,Scr和/或BUN较治疗前下降≥15%;有效:治疗结束后,Scr和/或BUN较治疗前下降≥5%;进步:治疗结束后,Scr和/或BUN较治疗前有所下降,但下降幅度<5%;无效:治疗结束后,Scr和/或BUN较治疗前无下降或反而上升。总有效为显效+有效。④病人的不良反应。每次用药后询问病人有无不适反应,并详细记录,由医生对不良事件是否与所用药物相关做出评价。出现严重药物不良反应者立即终止试验,此部分病人不计疗效,但列入药物不良反应统计。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS 16.0软件包,计量资料用均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料用χ2检验或确切概率计算,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 共入选病例108例,每组54例。实验组中途行肾替代治疗1例,完成 53例;对照组中途行肾代替治疗2例,完成52例。完成病例中,实验组:男30例,女23例;年龄36岁～81岁,平均 58岁;原发病:慢性肾小球肾炎 34例,糖尿病9例,高血压肾病 5例,狼疮性肾炎2例,多囊肾2例,肾结石 1例。对照组:男34例,女 18例;年龄 19岁～76岁,平均55岁;原发病:慢性肾小球肾炎25例,糖尿病12例,高血压肾病 7例,狼疮性肾炎5例,多囊肾1例,肾结石2例。治疗前两组年龄、性别、肾功能损害程度及各项检测指标比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2.2 两组灌肠后药物保留时间比较药物保留时间实验组为350.66 m in±84.95 min,对照组为82.37 m in±55.70 m in,两组比较差异有统计学意义(t=19.1,P<0.01)。

2.3 两组治疗前后BUN 、Scr、Ua比较(见表1)

表1 两组治疗前后生化指标比较( ±s)

表1 两组治疗前后生化指标比较( ±s)

组别 例数 治疗前BUN(mmol/L) Scr(μm ol/L) Ua(μmol/L)治疗后BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) Ua(μm ol/L)对照组 52 15.97±1.33 439.34±50.94 592.43±85.31 13.64±2.56 408.94±94.39 538.10±74.71实验组 53 15.86±1.35 429.30±55.65 552.87±103.01 11.40±3.07 307.35±76.09 418.83±60.57

2.4 两组疗效比较 两组对BUN、Sc r、Ua的吸附总有效率比较差异有统计学意义(P<0.01),实验组均优于对照组;两组对BUN的吸附效果均优于Scr和Ua。见表2。

表2 两组疗效比较例

2.5 两组不良反应症状比较 两组病例除原发的恶心、呕吐外,无明显加重,亦无变态反应发生。腹胀、腹痛、肛门胀坠的发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05);而两组便秘发生率比较无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组不良反应症状比较例(%)

3 讨论

药用炭作为有效的肠道毒素清除剂,近年来得到了重视和应用。但口服有口感差、胃肠道不良反应症状及吸附力差缺点[5],使炭口服途径受到限制,而炭液灌肠为治疗慢性肾功能不全开展了新的途径。有报道,药液在肠腔内保留时间越长,Scr及BUN值下降越大,对肾功能的恢复更有利[6]。本研究观察的结果与报道相符,但两组的保留时间、疗效、不良反应症状比较差异有统计学意义。

传统方法灌肠时炭液在结肠内停留时间短、疗效差。主要原因是用注射器灌肠护士推注速度和压力难以掌握,肛管插入深度浅、炭液易反流,引起便意和短时内排便;况且直肠内毛细血管比结肠少,炭液吸附代谢物质和毒物有限。

新方法是用最佳的药用炭保留灌肠操作技术灌肠,其优势体现在[2,7]:①用可控式压力医用灌注器作为灌肠工具,灌肠时施加适当的压力(80 mmH g),将药物顺利送进结肠内,又不引起排便反射,减少便意感发生。②插入肛管长度达30 cm,到达结肠中段,避免药物直接到达直肠,延缓排泄时间[8,9]。③逆时针按摩使病人觉舒适,可抵消部分肠推进运动及肠蠕动波;促进灌肠液进入降结肠乃至整个结肠从而延长灌肠液保留时间[10],卧床时间延长可防止起立后引起的集团推动肠运动而引起的反射排便。由于炭液在肠腔内留置时间适当延长,炭液在结肠的频繁蠕动下与结肠黏膜均匀接触,充分发挥药用炭对血液间溶质的吸附;而且使用压力灌肠,使药液弥散到整个结肠,扩大弥散面积,延长保留时间,增加了生物利用度,提高了疗效。

传统的灌肠方法,灌入炭液很快排到直肠,引起直肠压力感受器兴奋,使病人有便意但不能排出,必须按护士的指示进行深呼吸,忍受腹痛、腹胀和肛门坠胀感等不适症状。新方法使用合适的压力和肛管深度,不直接引起排便反向,减少便意感发生;手法按摩利于抵消肠蠕动波,减轻腹部不适,从而有效减少了病人的腹痛、腹胀和肛门坠胀感等不良反应,提高了病人的舒适度。

恶心、腹胀、便秘等症状是药用炭口服的常见不良反应,本研究排除原发病的恶心、腹胀外,灌肠后出现便意症状为腹胀、腹痛、肛门胀坠,排便后这些症状消失。未发现有变态反应、肝损害及其他不良反应,实验组和对照组病人的便秘发生率分别为1.9%和3.8%,两组比较无统计学意义,与王玉等[4]报道的口服药用便秘发生率3%相近。

本研究中,用新方法灌肠后药物在肠腔内停留时间平均为350.66 m in,与传统方法比较,治疗有效率显著提高。但在血液体外循环状态时,炭对毒素的吸附2 h达饱和状态。药用炭灌入结肠后需要经历袋状往返运动和大肠蠕动之后才能与肠黏膜均匀接触,发生吸附作用。所以,药用炭在肠腔内停留时间需要多少时间为宜,还有待今后的继续研究。

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