新型农村合作医疗政府补助受益分布分析方法探析

吴 宁，江启成，王丽丹，翟铁民，赵郁馨

（1.安徽医科大学卫生管理学院，安徽 合肥 230032；2.卫生部卫生发展研究中心，北京 100191）

提高农村居民的健康水平对于构建和谐社会、建设社会主义新农村具有重要意义。目前，我国农村地区已经基本上实现新型农村合作医疗全覆盖，2009年中央财政对新农合的补助达到269.61亿元，约是2005年的5.74倍。各级政府对新农合的财政补助也达到471.98亿元[1]。在新农合政府财政投入力度不断加大的同时，新农合政府补助是倾向于富人还是穷人，他们从中获益的程度如何，在农民经济水平已经存在不公平的状态下，政府补助对这种不公平状态是起到了缓解作用还是进一步加剧了这种不公？深入分析这些问题，对于新农合制度的可持续发展，提高政府补助的目标效率具有重要意义。本研究在借鉴国际研究成果的基础上，结合我国情况，对新农合政府医疗机构补助受益分布的分析指标、分析步骤和分析方法进行系统介绍。

1 新农合医疗政府补助受益分布方法的概念

受益归属分析方法(Benefit Incidence Ana1ysis,BIA)反映政府公共补助的分配和受益情况、其受益人是谁、受益程度有多大，用以评价政府公共财政支出的公平性和目标效率。受益分布分析方法的应用范围很广泛，它常用于评价政府卫生补助、政府教育补助分布情况，还可应用于社会救助、基础设施建设以及其他转移性支付等公共财政支出的评价[2]。受益归属分析基本上可以分为两类：一类是静态受益归属分析（Static Benefit

Incidence Ana1ysis），通常称之为标准或经典受益归属分析，研究在一段时期内政府补助在个体和群体间的分布情况。另一类为动态受益归属分析（Dynamic Benefit IncidenceAna1ysis），即将历史比较和边际受益的计量经济学评价结合起来，分析政府支出的受益归属[3]。

新农合政府补助受益分布分析重在描述参合家庭按生活水平排序的个体或不同的社会经济群体间，获得的新农合政府医疗机构补助的分布；通过衡量个体对新农合政府医疗机构补助的利用，以及补助受益者中贫困人群所占优势的程度，分析新农合政府医疗机构补助分配的公平性以及目标针对效率[4]。

新农合政府补助对象是在医疗机构就诊或住院的参合农民，在进行受益分布分析时，仅以参合农民在各级各类医疗机构实际就医报销费用中的政府补助为研究对象。

2 新农合政府补助受益分布分析的主要变量

2.1 参合农民个体接受政府财政补助水平

参合农民在新农合中获得的政府财政补助主要表现为利用门诊和住院服务获得的补偿费用。通过适宜技术将农民个体获得的新农合补偿费用中个人筹资部分剔除出去，剔除后的补偿费用作为参合农民个人接受政府财政补助的水平。同时还要收集当地各级政府对新农合的财政投入情况（如投入总额、投入比例和分配流向等）。

2.2 家庭生活标准（1iving standard）

家庭生活标准的测量方法主要有两大类：一类是直接测量方法，指标有消费、支出和收入等；另一类是替代测量指标，如财富系数。家庭生活标准最好采用家庭消费，因为它反映每个家庭的实际生活状况。但消费数据一般很难获得，在无法获得家庭消费数据的情况下，可以采用家庭支出这个衡量指标[5]。本研究中家庭生活标准采用的是家庭消费性支出作为家庭生活标准的衡量指标。

2.3 家庭成员基本变量

家庭成员基本变量包括家庭常住人口和家庭成员年龄。家庭常住人口是指该住户的所有户籍人口及虽无常住户口，但在该家户居住半年以上的人口（如亲戚、保姆等）——包括新出生的婴儿、新婚配偶等，不包括有注册户口但离家半年以上的家庭人口[6]；家庭成员年龄是指调查期内个体的实足年龄。

3 分析方法

进行新农合政府补助受益公平性分析研究主要分以下五个步骤：

3.1 测量参合农民个体生活标准，并对样本人群进行分组

从家庭卫生服务调查得到家庭生活标准，使用当量参数(Equiva1ence Sca1e)对家庭生活标准进行调整，得到参合农民个体生活标准。按个体生活标准从低到高排序，对样本人群所有个体进行五分位组。

最常用的当量参数是成人当量（Adu1t Equiva1ence,AE），其计算方法如下：

其中，Ah是家庭成年人口数（大于或等于15岁），Kh是儿童人口数（小于或等于14岁）。α和θ是两个表示经济水平的经验性参数。不同的社会经济发展水平，其数值可能会有差异。根据国际经验，在发展中国家，α 值在0.3～0.5之间，θ值应根据家庭总消费中食品消费的比例来确定，食品消费比例越大，θ值越接近于1。

3.2 测算参合农民个体接受政府财政补偿值

将调查所得的参合农民个体获得的门诊以及住院补偿，通过适宜技术把政府财政补助与个人筹资部分分离，获取参合农民个人由政府财政补助获得的新农合补偿金额。计算公式如下：

其中，Si表示个体i接受的政府总的补助额，qki表示个体i利用k类服务的数量（如就诊次数、住院天数），Uk是不同级别医疗机构k类医疗卫生服务的单位补偿金额。αk是标化不同回顾期医疗卫生服务利用状况的换算系数。

3.3 测算不同经济水平组参合农民获得政府财政补助占总补助的比重

为测算政府财政补助在不同经济水平的参合农民个体或群体间的分布情况，将个体补助值结合样本人群的组别划分结果，进一步计算各等分组人群的补助占总补助的比重。比较各等分组人群的政府财政补助百分比，初步判断其公平程度。最富裕人群组所占政府财政补助百分比与最贫困人群组相比差距是否过大——差距越大说明越不公平，差距越小说明公平程度越好。

3.4 测算受益归属分布公平性指标

进一步计算以下指标，以评价新农合政府财政补助受益分布的公平性：

绝对公平线——即45°对角线，P%的人得到P%的补助，即为绝对公平。采用绝对公平结果可以直接评价政府财政补助的目标效率。

Lorenz曲线——由美国统计学家M· O·洛伦兹提出，将一国总人口按收入由低到高排序，然后考虑收入最低的任意百分比人口所得到的收入百分比，将这样得到的人口累计百分比和收入累计百分比的对应关系描绘在图形上，即得到Lorenz曲线。

Gini系数——是根据Lorenz曲线计算出的反映社会收入分配公平程度的统计指标，用于衡量贫富差距的程度。目前Gini系数已被广泛应用于卫生资源配置的公平性评价中。它等于45°对角线和Lorenz曲线围成的面积与45°对角线下直角三角形的面积之比，其值界于0～1之间。当Gini系数为0时，表示绝对平等；Gini系数越大，不均等程度越高；当Gini系数为1时，表示绝对不平等。计算公式如下：

其中：Xi，Yi分别为分组资料中第i组的人数比重和收入比重；Vi为从第1组到第i组的累计收入比重，即i；i=1，2，…，n；n为分组资料中的组数。

集中曲线——跟Lorenz曲线相似，将样本人群按照生活水平由低到高排序，X轴表示样本人群的累计百分比，Y轴表示与X轴累计百分比相对应的卫生服务方面变量的累计百分比，这样得到的曲线即为集中曲线。将集中曲线分别与绝对公平线、Lorenz曲线进行比较，可以反映政府财政补助分布的绝对公平程度与相对公平程度。

集中指数——用于量化与生活水平有关的某个具体的卫生变量的绝对公平程度，了解补助是否有利于穷人。集中指数可以从总体上反映新农合政府财政补助的绝对公平状况，其值范围在-1至1之间。计算政府财政补助集中指数的具体步骤如下：

（1）按经济收入分组排序，给予相关秩X（0－1）；

（2）按经济收入分别计算各经济收入组新农合政府财政补助值H；

（3）计算整个人群新农合政府财政补助值的平均水平M；

（4）计算按经济收入分组排序的相关秩X与各经济收入组新农合政府财政补助值H的协方差；

（5）用下面的公式计算集中指数：

其中：Cov(X,H)是相关秩X和新农合政府财政补助值H的协方差。

KaKwani指数——用于量化与生活水平有关的某个具体的卫生变量的相对公平程度，了解补助是否降低了不公平性。KaKwani指数从总体上可以反映新农合政府财政补助的相对公平状况，将受益分布与人群生活水平分布相比较，其值等于参合农民受益分布的集中指数与Gini系数之差，其值范围在-2至1之间。 计算公式如下：

其中：C为集中指数，G为Gini系数；当K＞0时，说明政府财政补助是累进的，补助的分布有利于穷人；K＜0时，提示政府补助是累退的，补助的分布不利于贫困人口。

3.5 分析评价测算结果

图1 政府财政补助的集中曲线和劳伦斯曲线

3.5.1 根据集中曲线与绝对公平线或Lorenz曲线的位置分析评价政府财政补助公平性

图中曲线1是绝对公平线（45°对角线），曲线2是根据个体经济水平绘制的Lorenz曲线。

绝对公平——将绝对公平线与集中曲线进行比较，可以反映政府财政补助分布的绝对公平程度。如果集中曲线位于绝对公平线之上（如曲线4），意即P%的最贫困人群得到的补助占总补助的份额大于P%（P%的最富裕人群得到的补助份额低于 P%）。如果集中曲线位于绝对公平线之下（如曲线3），则P%的最贫困人群得到的补助占总补助的份额小于P%（P%的最富裕人群得到的补助份额超过 P%）。最富裕人群组所占住院补偿百分比与最贫困人群组相比差距是否过大——差距越大说明越不公平，越不合理，反之，差距越小说明公平程度越好，政府投入的目标效率较高。

相对公平——将集中曲线与Lorenz曲线比较，可以直观反映政府财政补助分布的相对公平程度。如果集中曲线位于Lorenz曲线之上（如曲线3），表示政府财政补助的分布比生活水平的分布更均衡，更趋向于相对公平。如果集中曲线位于Lorenz曲线的下方（如曲线5），表示政府财政补助的分布比生活水平的分布更不均衡，更趋于不公平。图中曲线3位于绝对公平线和Lorenz曲线中间，表示政府卫生补助相对于个体的生活水平，处于一种相对公平的状态，但从绝对公平角度来看，仍是不公平的。曲线4位于绝对公平线之上，表示政府财政补助的分布绝对地有利于贫困人群。曲线5无论是从相对公平还是绝对公平角度来讲，都是不公平的。

3.5.2 利用集中指数和KaKwani指数分析评价政府财政补助总体公平状况

当曲线出现交叉时，很难判断总体的公平状况，需要借助集中指数和KaKwani指数来反映。政府财政补助集中指数为正值表示富人接受的补助较多，从绝对公平来讲是不公平的，补助的分布不利于穷人；集中指数为负值表示穷人获得补助较多，是公平性较好的表现。

KaKwani指数为负值，反映政府财政补助在人群中的受益分布比其生活水平分布均衡，说明补助的分布有利于穷人，政府补助是累进的，起到了缩小社会相对贫富差距的作用，而且负数的绝对值越大，越有利于穷人；KaKwani指数为正值，表明补助的分布不利于贫困人口，是累进的，且值越大对贫困人口越不公平；指数为0，表明参合农民的受益分布与人群生活水平分布一致。

根据上述方法，对样本地区新农合管理机构、经办机构和参合农户进行问卷调查，可得到参合农民个体接受政府财政补助水平、参合农户家庭生活标准以及家庭成员基本变量。根据参合农民的生活水平进行分组，测算不同收入水平组人群中的政府财政补助的分布以及受益程度差异；运用BIA原理，进行新农合政府财政补助受益归属分析。通过参合农民的Gini系数、住院补偿集中指数和Kakwani指数等指标，分析参合农民获得政府补助的相对公平与绝对公平性，客观评价新农合政府财政补助的目标效率性和公平性。

[1]卫生部新型农村合作医疗研究中心.新型农村合作医疗信息统计手册[R].2009.

[2]黄结平,赵郁馨,张毓辉,等.政府医疗机构补助受益分布方法分析[J].中国卫生经济,2004,6(6):9-11.

[3]Equitap Empirica1 Guide1ine.Benefit Incidence Ana1ysis[R]. The Wo1d Bank，2002．

[4]Lione1 Demery.Benefit incidence.a practitioner’s guide,poverty and socia1 deve1opment group Africa region[R].The Wo1d Bank，2000.

[5]张毓辉,赵郁馨,陶四海,等.现金卫生支出贫困影响的分析方法研究[J].中国卫生经济,2004,5(5):9-11.

[6]中华人民共和国卫生部.第四次国家卫生服务调查方案及调查指导手册[R].2008.