参附芪苈汤治疗老年冠心病急性心力衰竭临床观察

胡永学

山东省博兴县中医医院（山东博兴256500）

随着人口老龄化以及急性心肌梗死后及早再灌注干预存活患者的增加，心力衰竭（心衰）患者迅速增加。流行病学资料显示，心衰各种病因中冠心病由1980年的36.8%上升至2000年的45.6%，居各种病因之首［1］。笔者在西医常规治疗的基础上加服自拟参附芪苈汤治疗老年冠心病急性心力衰竭30例，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 冠心病诊断标准按照国际心脏病学会和协会及WHO临床命名标准化联合专题组 《缺血性心脏病的命名及诊断标准》［2］、《临床心脏病学》中有关冠心病心力衰竭的诊断标准［3］及美国纽约心脏病学会（NYHA）修订的心脏病心功能分级标准［4］制定；中医诊断标准按照《胸痹心水（冠心病心力衰竭）中医急症诊疗方案（草案）》［5］，辨证为气阴两亏、血瘀水停；病情相对稳定，年龄60~75岁；NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅲ级，左室射血分数（LVEF）＜50%、舒终张早期/舒张晚期最大血流速度 （E/A）＜1；6min步行距离（6MWT）150~425m；未服用药物，或已服用西药者维持原来的治疗方案（所服西药限定血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、强心苷、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂5类），入选后不得再加量；原来已服用治疗心衰的中药，在停用所服中药1周后，进入观察治疗；自愿参加临床观察并签署知情同意书者。排除非冠心病引起的心衰，伴有心原性休克、致死性心律失常、Ⅱ度以上房室传导阻滞、急性心肌梗死的患者；心衰合并未控制的感染；合并严重的肺、肝、肾功能障碍，内分泌系统及造血系统等严重原发性疾病者；血压≥180/110mmHg，或未控制好的高血压，需加用相关药物者；过敏体质或有多种药物过敏者；合并有精神病或不愿合作者；因洋地黄中毒所导致的心衰症状加重者。

1.2 临床资料 选取2006年11月-2009年11月在博兴县中医院心内科住院的冠心病心力衰竭患者60例，中医辨证为气阴两亏、血瘀水停证，按随机数字表法分两组。治疗组30例，男性21例，女性9例；年龄54~75 岁，平均（64.50±9.80）岁；病程 1~15 年，平均（5.37±3.56）年；心功能Ⅱ级12例，Ⅲ级18例。对照组30例，男性18例，女性 12例；年龄 54~71岁，平均（63.70±9.60）岁；病程 1~14 年，平均（5.53±3.48）年；心功能Ⅱ级11例，Ⅲ19例。两组患者性别、年龄、病程、心功能分级、Lee氏心衰计分、中医证候病情分级、LVEF、E/A和 6MWT等差异均无统计学意义 （P＜0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法 对照组给予心衰西医常规治疗，贝那普利片（北京诺华制药有限公司生产）5~10mg，每日2次；不能耐受贝那普利引起的咳嗽副作用者改服缬沙坦胶囊 （北京诺华制药有限公司中生产）40~80mg，每日1次;琥珀酸美托洛尔缓释片 （阿斯利康制药有限公司生产）23.75~47.5mg，每日1次；地高辛片（上海信谊制药总厂）0.125~0.25mg，每日1次;氢氯噻嗪片（山西享瑞达制药生产）12.5~2.5mg，螺内酯（海南海神同洲制药有限公司生产）20mg，每日2次;单硝酸异山梨酯片，鲁南贝特制药有限公司）20mg，每日2次。治疗组在对照组药物基础上加服自拟参附芪苈汤：人参12g，制附子12g，黄芪 15g，炒葶苈子 12g，五味子 15g，麦冬 12g，当归 15g，红花 12g，川芎 12g，白术 15g，茯苓 15g，泽泻15g，桂枝 9g，煅龙骨 30g，煅牡蛎 30g，柴胡 12g，升麻12g，桔梗15g，益母草10g。每日1剂，水煎取汁日服3次。1个月为1疗程。

1.4 观察项目 对所有患者于1个疗程治疗前后分别进行以下各项指标的观测和评估。（1）疗效性指标：心功能分级评估（按照《中药新药临床研究指导原则》［6］），Lee氏心力衰竭计分疗效 （根据Lee氏心力衰竭计分系统［6］对症状和体征进行计分），中医证候评分疗效（参照症状分级量化表［6］，观察心悸、气短、疲倦乏力、胸部闷痛、面浮肢肿、自汗、尿少、畏寒肢冷等主要症状，根据有无和轻、中、重程度采用0～3分半定量积分法计分。心衰中医证候评分法：主要症状明显计3分，一般计2分，轻微计1分，无症状计0分），LVEF值、E/A比值（由专人采用Philips IU22彩色多普勒超声系统测定），6MWT［7］（要求患者在平直的走廊里尽可能快行走，测定6min步行距离）。（2）再住院率及死亡情况等指标变化。

1.5 疗效标准 按照《中药新药临床研究指导原则》［6］制定。（1）心功能（NYHA分级）疗效：心功能达到1级或心功能提高2级为显效；心功能提高1级，但不足2级为有效；心功能分级无变化为无效；心功能恶化1级或1级以上为恶化。（2）Lee氏心力衰竭计分疗效：显效为治疗后积分减少＞75%；有效为治疗后积分减少50%～75%；无效为治疗后积分减少＜50%；加重为治疗后积分超过治疗前积分。（3）中医证候疗效：显效为症状基本或完全消失，证候积分减少＞70%；有效为症状明显好转，证候积分减少70%～30%；无效为治疗后证候积分减少＜30%；加重为治疗后证候积分超过治疗前积分。

1.6 统计学处理 应用SPSS 11.5统计软件。计数资料的组间比较用χ2检验，计量资料以s）表示，采用t检验及秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者心功能、Lee氏心力衰竭计分比较 见表1。结果示治疗后两组心功能比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者心功能、Lee氏心力衰竭计分比较（n）

2.2 两组患者中医证候疗效比较 见表2。结果示治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组患者心肌收缩和舒张功能改善情况及6MWT比较 见表3。结果示治疗组改善优于对照组（P＜0.05）。

表2 两组患者中医症候疗效比较（n）

表3 两组患者治疗前后LVEF、E/A比值及6MWT比较

表3 两组患者治疗前后LVEF、E/A比值及6MWT比较

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01。

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2.4 两组患者再住院率及死亡情况比较 1年后随访，治疗组心力衰竭复发再住院4例，复发率13.33%，死亡1例。两组患者再住院率及死亡情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

冠心病心力衰竭属中医学“胸痹心水”的范畴，每因感受外邪，或劳倦过度，或情志所伤而诱发。病位以心为主，初在心、肺，后及脾、肝、肾；病机本虚标实，虚实并见，本虚主要是心、肾、脾、肺之阳气虚衰，心阳气虚为核心；日久阳损及阴，致气阴两虚，甚或阴阳两虚。心阳气虚，鼓脉无力，则心血瘀阻；脾、肺、肾阳气俱虚，则运化失司，治节无权，致水湿不化，内停脏腑、外溢肌肤而为病。故曰瘀从气虚来、水以阳虚生。治以益气阴而助元阳、活血脉而利水湿。方中人参、黄芪、制附子、桂枝益气阴而助元阳，滋阴液复血脉。当归、红花、益母草、川芎养血活血，化瘀利水；焦白术、茯苓、泽泻健脾渗湿；葶苈子泻肺平喘，利尿消肿；煅牡蛎、五味子敛汗固脱，宁心安神。诸药合用，气阴双补，活血化瘀，利水消肿，共收标本兼治之功。药理研究表明，人参皂苷可增强心肌收缩力，增加心排出量，扩张血管，增加心肌抗缺血能力；调节机体代谢，增加蛋白质和核酸的合成，增加心肌能量的供给；还可阻滞细胞膜钙离子通道，减少心肌损伤，促进细胞修复，有利于改善和纠正心衰的病理生理异常［8］；黄芪属非洋地黄类正性肌力药物，可提高左室射血分数、峰充盈率，使左心室构型改善［9］；附子含去甲乌头碱，具有较强的正性肌力作用，能明显增强心肌收缩力，增加血流量，降低外周血管阻力；葶苈子含有强心苷，其强心作用与毒毛花苷K相似，且作用时间较快，留存时间较长；延胡索、三七、红花、川芎、益母草扩张周围血管，减轻肺充血，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血状态，并能过微循环的改善达到减轻心脏负荷及改善心力衰竭［10］。本观察表明，在西医常治疗基础上加服参附芪苈汤，患者心功疗效、Lee氏心力竭计分疗效、中医证候疗效、LVEF、E/A比值和6MWT等改善的均优于单纯使用西药的对照组，且无明显药物不良反应的发生。

［1］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2007，35（12）：1076-1095.

［2］ 国际心脏病学会和协会及WHO临应命名标准化联合专题组.缺血性心脏病的命名及诊断标准［J］.中华心血管病杂志，1981，9（1）：75.

［3］ Braunwald E，主编，陈灏珠，主译.心脏病学［M］.5 版.北京：人民卫生出版社，1999：413.

［4］ 张子彬，Tsung O Cheng，张玉传.充血性心力衰竭学［M］.2版.北京:科学技术文献出版社，2002：212.

［5］ 国家中医药管理局医政司胸痹急症急病协作组.胸痹心水（冠心病心力衰竭）中医急症诊疗方案（草案）［J］.中国中医急症，1995，4（4）：179

［6］ 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则［M］.北京:中国医药科技出版社，2002：77-85.

［7］ 叶任高，陆再英，谢毅，等.内科学［M］.6 版.北京:人民卫生出版社，2004：166.

［8］ 赖忠民.参附汤对慢性充血性功能心力衰竭患者左室收缩功能的影响［J］.中国中西医结合杂志，1998，18（11）：691.

［9］ 周丽，黄立式，刘雪玲.黄芪对冠心病心绞痛患者左室舒张功能及超氧化物歧化酶的影响［J］.中国中西医结合杂志，1997，17（12）：723.

［10］ 徐叔云.中华临床药物学［M］.北京:人民卫生出版社，2003：151-177.