补阳还五汤治疗急性脑梗死并发脑心综合征（气虚血瘀证）90例临床观察*

2011-02-08董婷,杨文明,汪美霞等

中国中医急症 2011年1期

临床中以既往无心脑疾患史，脑组织出现急性血液循环障碍（包括脑出血性疾病和缺血性疾病）以及颅脑外伤而引起心肌缺血、心律失常、急性心肌梗死或心力衰竭的一组症状，称为脑心综合征［1］。该病是脑卒中常见的并发症和最重要的致死因素，由于其发生率高，危害性大，可直接影响预后，近几年逐渐被临床医生所重视。笔者在前期研究发现补阳还五汤可以治疗急性脑梗死并取得很好疗效，本研究采用中药补阳还五汤治疗脑梗死并发脑心综合征气虚血瘀证并观察其疗效。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择符合急性脑梗死诊断标准［2］，且经头颅CT或MRI确诊；中医诊断符合《中风病诊断与疗效评定标准》［3］；证候分型符合《中风病辨证诊断标准（试行）》［3］的中经络（气虚血瘀型）；年龄大于等于 35 岁且小于等于80岁；家属签署知情同意书；脑梗死首次发作，发病≤3d，神志清楚。所有患者在发生脑梗死后出现心电图（ECG）异常，或在原有ECG异常的基础上出现新的ECG改变，符合脑心综合征的诊断标准［1］。排除短暂性脑缺血发作或既往有卒中病史者；房颤等导致的脑栓塞；接受溶栓治疗者；凝血功能异常及患血液病者；伴有其他晚期、严重疾病或急性、难以控制的疾病；重症昏迷患者或有其他严重神经系统疾病，临床观察中不能合作者；鼻饲难以服用中药汤剂者或本人拒绝服用中药汤剂者。

1.2 临床资料选取安徽中医学院第一附属医院2007年4月-2010年6月急性脑梗死并发脑心综合征气虚血瘀证184例，随机分为两组。治疗组90例，男性47例，女性43例；年龄43～78岁，平均（61.21±14.80）岁。对照组94例，男性52例，女性42例；年龄41～79 岁，平均（60.23±15.48）岁。两组的年龄、性别、病程、既往史、神经功能缺损程度评分及心功能状态等差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法对照组常规给予抗血小板聚集、改善循环，必要时予清除自由基、抗凝、脱水降颅压，减轻神经细胞水肿，西药扩冠，维持水电解质平衡等对症支持处理。有高血压、糖尿病者均同时用降压药和降糖药，根据心律失常情况必要时给予类型、剂量相同的抗心律失常药物。治疗组在对照组基础上同时口服补阳还五汤（组成：黄芪 20g，当归 20g，川芎 15g，桃仁 15g，红花6g，赤芍10g，地龙6g），意识不清者予鼻饲给药。疗程均为2周。

1.4 疗效评定（1）脑心综合征疗效判定：依据心电图、心肌酶的改善程度来评定。心功能分级按美国心脏病学会（AHA）1994年修订的NYHA分级标准执行，心电图疗效按卫生部《一类药物临床研究指导原则》相关标准评价。显效：心功能改善2级以上，心电图异常改变消失，心肌酶升高者恢复正常，症状、体征明显好转或消失。有效：心功能改善1级，心电图异常有所改善，心肌酶升高者有所下降，症状、体征大部分好转。无效：心功能无改善，心电图异常无变化或加重，心肌酶进行性升高，症状、体征无改变或加重或死亡。（2）脑梗死疗效判定：参照《中风病中医诊断、神经功能缺损程度评分标准及疗效评定标准》进行中医证候疗效判定。临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%

1.5 统计学处理应用SPSS 11.0统计软件。采用t检验及χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较见表1。结果治疗组总有效率高于对照组（P＜0.01）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组心电图改善情况比较见表2。治疗前两组心律失常、ST-T改变、心肌酶学异常、心功能异常情况差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后治疗组心律失常、ST-T改变与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.01），心肌酶异常、心功能异常比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后心电图改善情况比较n（%）

2.3 不良反应两组患者治疗期间均未见不良反应。

3 讨论

急性脑梗死可出现心脏损害，并发脑心综合征。该病是脑卒中常见的并发症和最重要的致死因素，脑心综合征发病机制可能与下列因素有关：（1）脑血管病与心血管病存在共同的基础疾病和病理基础［4］，如高血压、糖尿病、高脂血症等为心脑血管病共同的常见原因，脑动脉粥样硬化的同时多已有冠状动脉粥样硬化，甚至心肌供血不足，脑卒中病变激发或加重原有的心脏损害，而出现心电图改变。（2）脑梗死急性期发生不同程度的应激反应，交感神经肾上腺素系统应激反应使儿茶酚胺、去甲肾上腺素分泌增多，从而导致神经体液调节紊乱，表现为交感神经功能亢进，而迷走神经功能下降，心血管活动加强，引起冠状动脉痉挛及收缩，造成心肌缺血，同时影响到心脏的传导系统和心肌的复极导致心肌受损［4］。（3）心脏的活动受交感、副交感神经的双重支配，而支配心脏活动的高级植物神经中枢位于下丘脑、脑干及边缘系统。急性期脑梗死时，脑组织的广泛循环障碍、脑水肿导致颅内压升高等因素直接或间接影响高级植物神经中枢，导致脑对心脏的调节作用紊乱，引起各种心律失常及心脏细胞病变［5］。所以心电图的变化可以准确地反映病情的严重程度及疗效，脑血管疾病急性期心电图异常多提示病情严重，预后不良，应密切观察病情变化，注意检测心脏情况，甚至行动态心电监测，及时发现所合并的心脏损害，以便及时给予治疗［6］。

中医学认为脑梗死属中风范畴，《灵枢·刺节真邪》篇云“虚邪偏客于身，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”，揭示了“（真）气虚”是中风发生的重要病理基础。《血证论》曰“运血者，气也”，《直指方》更明确地指出“气为血帅，气行而血行，气止则血止”，气虚推动血流力量减弱，则致血行缓慢，流行不畅，瘀阻于脉络而成血瘀，单纯的气虚一般不会导致中风，只有气虚日久，气病及血，因虚致瘀，发展到一定程度，影响了血液的正常运行，造成瘀血阻塞脉络，内有所瘀，外有所激，导致瘀血闭阻脑窍，方可发为中风。王清任《医林改错》指出“元气即虚，必不能达于血管血管无气，必停留而瘀”。明确地把气虚视为导致血行瘀滞的重要原因，也阐明气虚血瘀是脑梗死主要病机。脑心综合征根据临床症状及发病特点应归属中医并病范畴，即中风并发胸痹、心悸等范畴。中医学认为气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞血亦瘀。气虚则无力鼓动血液运行，血行不畅而痹阻心脉，心脉失养而形成虚中夹实的气虚血瘀证。从整体观念来看，脑与心在结构、生理、病理上存在必然的联系。因此，中风的病位虽在脑，但可病及心，脑的病理可以通过心表现出来。贺运河等［7］研究结果发现，脑梗死患者血清心肌酶的升高与其中医证型有相关性，气虚血瘀证患者心肌酶等升高百分率明显高于阴虚阳亢型和痰瘀内阻型，表明脑梗死气虚血瘀证患者更易发生心肌损害，这验证了中医理论气能行血，气虚无力运行血液，则血流缓慢，一方面导致血瘀不能营养经络，从而肢体偏瘫或感觉障碍而发生中风，另一方面气虚血瘀使心脉瘀阻而出现胸痹心痛的机制。《素问·调经论》篇谓“血气不和，心脉瘀阻，不通则痛，则心痛症状乃作”。说明心悸、胸痹关键在瘀滞不通。因为气血同源，气为血帅，血为气母，气虚可夹有血瘀，而血瘀又可致气虚，气虚血瘀恶性循环。所以治宜益气养血，化瘀止痛并举。近年来根据气血相关理论，认为气虚血瘀是心悸、胸痹的主要病机，根据中医学术理论体系的“脉络-血管系统病”新概念［8］，心、脑病同源络病，而气虚血瘀是贯穿中风并发心悸、胸痹始末的主要病机，故益气活血法是治疗中风及并症胸痹、心悸的根本治法［9］。益气活血法代表方剂是补阳还五汤。补阳还五汤出自清代王清任之《医林改错》，原为中风后遗症而设，治疗中风后气虚血滞，脉络瘀阻所致之半身不遂，口眼歪斜。现代医学认为心脑血管病之根源多为动脉粥样硬化，在脑血管者为脑血管疾病;在心血管者为冠心病。既然二者的根源相同，那么，补阳还五颗粒也就能治疗冠心病，况且中医心悸、胸痹之病机也为本虚标实、气虚血瘀提示我们要从病因病机方面研究中西医结合，并以之为切入点。补阳还五颗粒重用生黄芪，旨在益气，配川芎辛香行散，温通血脉，既能活血化瘀，又能祛风行气止痛，前人称其为血中之气药，具有通达气血之功效；当归、赤芍、红花、桃仁活血通络，祛瘀行滞并缓解疼痛;地龙化瘀活血，通经达络，最善祛除络脉之久瘀。纵观全方，补中有通，通中有补，补而不滞塞，通而不伤正，使痹痛、心悸之症很快得到缓解。黄芪具有增加血流量、抗炎、降脂等作用；桃仁、红花、川芎、赤芍均能改善微循环，降低血液黏稠度；当归可抑制冠状动脉粥样硬化形成，扩张冠状动脉，营养心肌［10］。急性脑卒中气虚血瘀证是气虚不能运血，气血瘀滞，痹阻脉络，肢体失荣所致。药理研究证明，益气活血化瘀通络中药可明显增快血流速度，促进脑组织血流灌注、改善微循环，抗组织缺氧，缓解动脉痉挛，对血栓形成具有抑制作用，在宏观上可以改善临床症状、血瘀证、气虚证、气虚血瘀证积分［11］。王学福［12］观察补阳还五汤对冠心病QT离散度的影响，结果显示补阳还五汤能降低心肌细胞兴奋性，减慢心率和复极化的离散度，有利于冠心病患者心肌电活动的一致性和稳定性等。急性缺血性中风并发胸痹、心悸气虚血瘀证的证治研究既有古代文献基础，又有药理学研究的证据［13］，故补阳还五汤不仅是治疗中风后遗症的主方，也是治疗冠心病心绞痛的主方，能明显缓解心绞痛，无不良反应，是治疗心病之理想方药。

笔者在前期研究发现补阳还五颗粒可以治疗急性脑梗死并取得很好疗效，通过本研究发现补阳还五汤也可以成功干预急性脑梗死并发脑心综合征心脏相关指标，治疗组疗效明显优于对照组。在脑心综合征中，治疗后心电图改善方面，治疗组控制心律失常、改善心肌缺血，对心肌损害的保护作用，改善心肌酶学异常均有明确疗效，对心功能异常也有一定作用。显示了补阳还五汤对急性脑梗死并发脑心综合征属气虚血瘀证有良好疗效。此外，该药安全、可靠，无明显副作用，值得推广使用。

［1］曹起龙，罗毅.心脑、脑-心综合征的诊断和鉴别［J］.国外医学：脑血管疾病分册，1993，1（1）：10-13.

［2］全国第4届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.

［3］国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准（试行）［J］.北京中医药大学学报，1996，19（1）：55-56.

［4］韩仲岩，程宝合，陈光弟.神经系统疾病与全身性异常［M］.青岛：青岛海洋大学出版社，1993：414-416.

［5］郭玉璞，王文志，李允德，等.中国脑血管病治疗专家论文集［M］.沈阳：沈阳出版社，2005：329-337.

［6］郑志，王国平，陈海冰，等.脑出血和脑梗死的心率变异性分析［J］.内科急危重症杂志，1999，12（2）：77.

［7］贺运河，郭振球.脑梗死患者血清肌酐、尿素氮、心肌酶变化与中医证型关系的临床分析［J］.现代中西医结合杂志2003，12（21）：2288-2289.

［8］吴以岭.“脉络-血管系统病”新概念及其治疗探讨［J］.疑难病杂志，2005，4（5）：285-287.

［9］汪建国.补阳还五汤加减治疗冠心病心绞痛60例疗效观察［J］.实用中医内科杂志，2006，20（2）：167-168.

［10］邢春清，李京.补阳还五汤对246例中风病血液流变学改变疗效观察［J］.北京中医杂志，2003，21（2）：105.

［11］张宁兴.中医活血化瘀治疗脑卒中研究概况［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2003，1（5）：292-293.

［12］王学福.补阳还五汤对冠心病QT离散度的影响及其临床意义［J］.中医药临床杂志，2007，19（1）：9.