肺泡蛋白沉积症的多层螺旋CT表现（附17例分析）

邓 东，武莹莹，杨新官，黄仲奎，龙莉玲，张小波，林盛才，秦宇红

（广西医科大学第一附属医院放射科，广西 南宁 530021）

肺泡蛋白沉积症（Pulmonary alveolar proteinosis,PAP）为一种原因不明、相对少见的肺部弥漫性疾病，是以肺泡和细支气管腔内充满嗜伊红性细颗粒状蛋白性物质为特征[1]。由于本病容易误诊，而以往文献有关PAP的CT表现报道病例数不多[2-4]，并认为其CT表现特征不明显。本文回顾性分析2005年5月～2010年3月广西医科大学第一附属医院收治的PAP共17例，结合国内外文献，分析讨论PAP CT表现特点，旨在提高对本病的CT诊断水平。

1 材料与方法

本组 17例，男 14例，女 3例，年龄 20～57岁，平均 45岁。临床症状有咳嗽、咳痰（12/17例），活动后气促（7/17例），呼吸困难（2/17 例），发绀（2/17 例），杵状指（趾）（2/17 例），其中1例有肺结核病史，1例有粉尘接触史，1例因反复发作性意识障碍及低血糖就诊。病程1月～2年不等。本组15例经纤维支气管镜肺穿刺活检证实，病理可见肺泡腔内均质红染的蛋白沉积物，PAS染色（+）（图 6）；2例经肺泡灌洗物检查，灌洗液物呈牛乳样，PAS染色（+）。

CT机采用德国Siemens Sensation 16螺旋CT机，从肺尖到肺底连续扫描，扫描参数120kV，100mAs；层厚及层距均为10mm，并做2mm薄层重建，重建卷积值B70f。采用肺窗、纵隔窗及多平面重建（MPR）技术分析观察。

2 结果

2.1 CT表现

病变部位范围：17例患者，病灶分布以肺部上下划分，其中7例为全肺弥漫性分布，5例以中上肺分布为主，3例以中下肺分布为主。病灶分布以中央型（呈蝶翼状分布）或周围型（呈边缘分布）划分，本组17例中，其中1例为中央型（图1），1例为周围型（图2），其它15例为全肺分布型。

病变特点：①磨玻璃影或实变影：17例患者均表现为两肺弥漫性分布的斑片状影，其间可见肺血管纹理，病灶呈磨玻璃样，部分肺组织呈片状实变阴影；其中14例患者病变与正常的肺组织分界清楚、锐利，呈“地图样”分布（图3）。②网格状影：在磨玻璃影中，10例患者可见到部分网格状影，呈“铺路石征”（图4）。③支气管充气征：12例患者在磨玻璃影和实变影中可见支气管充气征（图5）。④其它改变：2例患者出现轻度纵隔淋巴结肿大。

本组病例均行16层螺旋CT常规CT扫描，再行MPR，与常规CT扫描相比显示病灶更清晰。

2.2 入院前诊断

本组17例患者，入院前疑诊为特发性肺间质纤维化4例，间质性肺炎、真菌感染、肺炎型肺泡癌各1例，不除外肺泡蛋白沉着症10例。

3 讨论

3.1 病因及病理

PAP由Rosen等[5]于1958年最先报道并加以描述。PAP分为原发性和继发性，前者无明显的致病因子和疾病，据文献报道，后者多继发于以下3种情况：①化学或矿物质的吸入；②肺部感染，与PAP合并存在；③恶性肿瘤或免疫力低下者[6]。病理上表现为肺泡腔内充满大量的嗜伊红颗粒状蛋白物质，PAS染色阳性，奥新蓝染色阴性，肺泡壁及间质内可见细胞浸润或间质增生，小叶间隔因淋巴细胞和巨噬细胞浸润、水肿而增厚，电镜显示肺泡II型细胞增生，胞浆内可见特征性的同心圆排列的层状结构。

3.2 临床表现

图1 男，38岁，病变以纵隔为中心呈蝶翼状分布。图2 男，35岁，病变呈斑片状阴影，累及双肺周边。图3 男，43岁，病变呈结节状、斑片状，边界清晰锐利，在周围正常组织衬托下呈“地图样”。图4 男，41岁，病变呈磨玻璃样变，内见小叶间隔增厚形成的“铺路石征”。图5 男，52岁，病变呈磨玻璃样改变。图6 镜下见肺泡腔有大量PAS染色阳性的蛋白样物，部分呈细胞颗粒状。Figure 1.Male,38 years old,the distribution beside the lesions mediastinum characterized as “Butterfly sign”.Figure 2.Male,35 years old,patchy shadows located peripherally.Figure 3.Male,43 years old,lesions show nodular and patchy shadows with sharp demarcation,compared with the surrounding normal tissue,the distribution feature could be characterized as geographic.Figure 4.Male,41 years old,the thickening interlobular septum was seen within ground-glass opacities characterized as “Crazy-paving sign”.Figure 5.Male,52 years old,ground-glass appearance.Figure 6.Microscopically,there are a large number of PAS staining of protein-like material in the alveolar space,some were granular cells.

本病可发生于任何年龄，以青壮年多见（30～50岁），男性多于女性。本组患者20～57岁，男性明显多于女性，与文献报道相符[2-6]。据文献报道，最常见临床症状是气促，休息时缓解，咳白色痰，继发感染时，有发热、咳脓痰，其它症状有乏力、胸痛等，部分可咳出小块胶冻样物质。25%的病人存在紫绀，少数病人有杵状指。本组咳嗽、咳痰12例，活动后气促7例，呼吸困难2例，发绀、杵状指（趾）各2例，与文献报道相符[2-6]。肺部体征与临床症状不一致是PAP的特征之一[7]，影像学改变常常重于临床症状和肺部体征，并且演变缓慢。本组患者入院前曾误诊为特发性肺间质纤维化、肺炎、肺结核、肺炎型肺泡癌及肺真菌感染等，不能正确诊断7例（41.17%），这与影像医师对该病的认识不足有关。

3.3 PAP的CT表现特点

关于PAP的CT表现文献报道[2-6]不多，且病例数较少，结合本组材料分析，笔者认为它的CT表现有一定的特征性，主要为：①地图样分布：两肺弥漫分布的斑片状或大片状阴影，其分布无特定区域，可以为中央型的，呈蝶翼状分布，也可以是周围性的，边缘分布，病灶与周围正常肺组织分界清楚，形成地图状改变。这种 “地图样”分布的原因不清，据Singh[8]报道病变以肺小叶为单位，可能是小叶间隔在一定程度上限制了病变的蔓延，俞肖一等[2]认为可能和病变周围相对正常的肺组织存在一定程度代偿性肺气肿有关。这主要是肺泡内蛋白质物质不均匀充盈沉积，导致肺泡实变所致，而病变周围肺组织的代偿性肺气肿，则使病变边缘清楚锐利。本组14例患者均呈地图样分布，具有一定特征性表现。②铺路石征，即在散在或弥漫分布的磨玻璃影中见到的细线、网格状影，呈“碎石路样”改变。其形成有两种观点[6]，一是有淋巴细胞和巨噬细胞浸润及水肿导致的小叶间隔增厚所致，小叶间隔增厚的密度高于实变区肺泡蛋白样物质密度，故网格状影仅见于磨玻璃影中；二是认为细网线影多为肺泡实变，其次为间质纤维化，或两者都有。本组10例患者可见铺路石征，系小叶内和小叶间隔因水肿或合并细胞浸润而增厚；在薄层横轴位图像上表现得尤为清楚。③支气管充气征：可表现为细小支气管充气像，也可仅见近端较大支气管充气像，该征象的出现提示腺泡实变。本组有12例出现支气管充气征。本组2例患者出现轻度淋巴结肿大，可能与合并炎性感染有关。

据文献报道，高分辨率CT（HRCT）在本病显示病灶的形态、分布范围等方面较清晰，使我们对此病的认识有了明显提高；但随着多层螺旋CT扫描技术发展，HRCT技术己经完全融合在多层螺旋CT常规扫描中，没有单独提出的必要。本组17例患者均采用16层螺旋CT MPR，不需要重新扫描，MPR同样达到HRCT显示病灶清晰的效果。研究表明[9]，CT MPR在显示有无肺部异常及其分布和范围上要明显优于X线胸片及常规CT扫描，这对于肺内病变的鉴别诊断有重要意义。

3.4 PAP的CT诊断与鉴别诊断

纤维支气管镜肺穿刺活检及肺泡灌洗术的病理检查是诊断PAP的“金标准”，就影像诊断方面来说，当肺部体征与临床症状不一致，CT尤其MPR显示双肺有广泛弥漫性磨玻璃样变，且病变区与正常肺组织交界清晰呈“地图”样改变，并伴病变范围内光滑的小叶间隔增厚形成“铺路石”样改变，应强烈提示本病的可能。

本病需与以下疾病鉴别：①特发性肺间质纤维化：其早期活动性病变表现与PAP相似，表现为中下肺呈斑片状、毛玻璃样阴影，进一步发展有粗大网状影和结节影，但特发性肺间质纤维化除有粗大网状影和结节影外，常同时有蜂窝状气肿和肺大泡,罕有实变影[3]。②肺炎型肺泡癌：其CT表现与PAP表现相似，CT表现为弥漫性肺叶或肺段实变，但实变影内可见“枯枝状充气支气管征”，常合并纵隔淋巴结肿大，临床上一般可有白色粘液泡沫痰，进展快，可与PAP鉴别。③肺炎：肺炎往往起病急，临床症状重，可有发热、咳嗽及白细胞升高，抗感染治疗后肺部片状阴影消散快，但PAP的临床症状轻，多无发热、白细胞不升高，肺部体征与临床症状不吻合，抗感染治疗肺部阴影不会消失。④肺水肿：PAP无心脏扩大及肺血流再分布，且结合临床多有左心及全心增大等心脏形态方面的改变及其病史，与PAP鉴别不难。

[1]孟芝兰，刘鸿瑞，梁智勇，等.肺泡蛋白沉积症的病理学特点与诊断[J]. 中华病理学杂志，2005，34（9）：575-578.

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[4]叶晓雪，杨光钊.肺泡蛋白沉着症的临床与影像学[J].实用放射学杂志，2003，19（4）：367-369.

[5]Rosen SH,Castleman B,Liebow AA.Pulmonary alveolar proteinosis[J].New Engl J Med,1958,258:1123-1125.

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[9]王振光，马大庆.容积数据高分辨率CT重组在弥漫性肺疾病中的应用[J]. 中华放射学杂志，2005，39（11）：1153-1156.