股骨髁上髁间骨折的个体化治疗

刘耀辉,李雪林,王云根,徐 浩,黄兴锐

(江苏省吴江市第二人民医院骨科,江苏吴江,215005)

股骨髁上、髁间骨折较为多见[1],其发生率约占全身骨折的0.4%或股骨骨折的4%～7%,这些骨折常为不稳定性的和粉碎性的[2]。由于多属高能损伤,术后并发症多,临床上处理相当困难及被动棘手,临床疗效报道不一。本院共收治121例手术治疗的股骨髁上及髁间骨折患者,分别采用动力髁螺钉(DCS)、逆行交锁髓内钉(GSCN)、股骨髁支持钢板及股骨髁解剖锁定钢板进行内固定,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2002年8月～2009年12月股骨髁上及髁间骨折患者 112例,男71例,女 41例;年龄20～82岁,平均56岁。致伤原因:车祸伤58例,高处坠落伤18例,压砸伤23例,自己摔伤13例,按AO/OTA分类,患者分为4组,其中髁支持钢板组15例,男 10例,女 5例,年龄23～ 78岁,平均58岁,A3型1例,C1型4例,C2型6例,C3型4例,开放骨折1例;DCS组40例,男26例,女14例,年龄20～72岁,平均52岁,A1型6例,A2型8例,A3型5例,C1型11例,C2型8例,C3型2例,开放骨折4例;GSCN 组36例,男25例,女11例,年龄22～75岁,平均54岁,A1型10例,A2型12例,A3型9例,C1型3例,C2型2例,开放骨折2例;解剖锁定钢板组 21例,男14例,女7例,年龄21～82岁,平均57岁,A3型1例,C1型4例,C2型8例,C3型8例,开放骨折1例。开放性骨折均急诊手术治疗,闭合性骨折中,伤后1～3 d手术38例,4～7 d 42例,7 d以上手术24例。

1.2 方法

1.2.1 GSCN组:持续硬膜外麻醉,病人仰卧于透X线的手术床上,手术全过程用X线电视监控,患肢膝关节后垫一软卷,维持45°～55°,采用髌骨内翻屈曲膝关节,患肢膝前外侧切口进入膝关节,暴露骨折端及髁间窝,如为C型骨折,则先将髁间骨折复位,克氏针暂时固定,然后用松质骨螺钉或空心钉固定髁间骨折,再复位髁上骨折,进钉点为髁间窝的前部股骨远端临近后交叉韧带止点的非关节部分,视骨质缺损情况决定是否植骨,患者所需植骨均采用自身髂骨。通过骨折部位逆向插入末端球形导针,进入近端髓腔并扩大髓腔,于关节软骨下1.0～2.0 mm埋钉尾,瞄准器安装完成后,于骨折近端及股骨髁部分别放置至少2枚直径6.5 mm的锁钉,如为透视下可闭合复位的A型骨折,则直接在髌韧带正中做切口,纵向劈开髌韧带,确认进钉点及余操作同上,本组患者于手术后1周始行关节被动训练器锻炼,2周后扶拐不负重站立,10周后采取负重练习。

1.2.2 DCS组和髁支持钢板组及解剖锁定钢板组:采用持续硬膜外麻醉,于大腿根部扎气囊止血带,取大腿外侧下1/3,至胫骨结节作纵形切口。待关节面复位后,视骨质缺损情况,决定是否植骨;将预选的钢板与髁螺钉尾部衔接,经导针于股骨髁向内侧拧入髁螺钉并上紧。除无加压螺钉装置外,髁支持钢板及解剖锁定钢板方法与DCS组基本相同。术后均放置负压引流管,手术后锻炼情况视术中内固定的牢固程度而定,如固定牢固,则同GSCN组锻炼,若术中未达到坚强内固定,则石膏或支具固定3～4周后,开始被动及主动功能锻炼。对术后骨愈合和功能恢复方面进行比较分析。

1.3 术后评估

本组112例获得随访,随访 12～48个月,平均32个月。采用国内外通用的膝关节功能评分法(HSS)对患者术后主观满意度及膝关节功能恢复情况进行评估,包括功能、疼痛、活动度、屈膝畸形、肌力及稳定性等方面[3],4级评分包括优90～100 分,良70～ 89分,可 60～69分,差<60 分 。

1.4 判断标准

显效:自觉症状消失,膝、腱反射基本康复,神经传导速度提高5 m/s以上。有效:自觉症状有所改善,膝、腱反射无完全康复,神经传导速度提高2 m/s以上,但在5 m/s以下。无效:没有达到有效标准或恶化。

2 结 果

本组112例股骨髁部骨折患者按照HSS功能评定结果显示,在A型骨折中,DCS及GSCN 2种内固定方法的优、良、可、差结果无明显差异,在C型骨折中,DCS及髁支持钢板、解剖锁定钢板3种内固定方法的优、良、可、差结果亦无明显差异(P>0.05)。见表1。4种内固定方法的骨愈合率及愈合时间上,GSCN组、DCS组、解剖锁定钢板组及髁支持钢板组骨愈合率及平均愈合时间无明显差异(P>0.05),但GSCN组愈合率最高,愈合时间最短。见表2。

3 讨 论

股骨髁上、髁间骨折是临床较多见的创伤之一,股骨髁上区域由于皮质薄、骨折粉碎、骨质疏松和髓腔宽等,使内固定应用相对困难[4],给治疗和康复带来一定难度。目前临床常用内固定治疗方法主要有95°髁钢板(L-DCP)、动力加压髁螺钉(DCS)、股骨髁上逆行带锁髓内钉(GSCN)、股骨髁支持钢板及股骨髁解剖锁定钢板、LISS系统等。在本组病例中使用了比较常用的4种内固定物,均取得了较好的疗效。

表1 A型及C型骨折HSS功能评定结果[n(%)]

表2 4种内固定方法植骨及骨愈合情况[n(%)]

经生物力学测试表明,在轴向应力实验中GSCN固定优于DCS(P<0.01);在扭转实验中虽然抗扭应为DCS强于GSCN,但GSCN固定时抗扭受力强度比较均匀一致、扭角较小,抗扭刚度好,而DCS固定时一侧股骨髁抗扭性较强,一侧较弱,钉尾不断弯曲导致内固定松动[5-6]。对于A型骨折及C1型骨折[7-8],DCS及GSCN均具有很好的适应症,可达到牢固固定,尤其在A1及A2型骨折中,使用GSCN固定时,可选择闭合插钉术,对软组织损伤小,利于骨折愈合,这也是在本组病例中,使用GSCN固定组的愈合率高及骨折平均愈合时间短的原因之一,但在C1型骨折中,需先使用松质骨螺钉或空心钉将髁部骨折固定,而对于C2及C3型骨折,因髁间粉碎较剧,用来固定髁间骨折的松质骨螺钉或空心钉无法和钢板及髓内钉结合,使固定的牢固度下降,且DCS的主钉及GSCN的远端锁钉固定可能亦不甚牢固,增加了术后内固定松动、骨折端再移位的风险,本组病例中,有1例C2型骨折使用DCS固定后出现内固定松动及骨折再次移位,后改用髁支持钢板固定而愈合,在少数的A3型骨折中,即远端碎片离关节面小于4 cm,使用DCS固定时,远端骨折块可能只有1枚主钉能有效固定,增加术后远端骨折块发生后倾移位的风险,若使用GSCN固定,远端亦可能只有1枚锁钉能牢固锁定,术后远端骨折块亦容易发生后倾移位,本组A3型骨折病例中,各有1例使用DCS及GSCN固定的病例发生上述情况,后改用髁支持钢板固定而愈合,故在使用DCS及GSCN固定A3型及C型骨折时应特别注意这一点。

股骨髁支持钢板分左右2侧,其设计符合股骨下端解剖结构,与股骨髁紧密结合;钢板远端近似三角形设计及螺钉孔呈三角形分布,加强了内固定的稳定性与可靠性;多枚松质骨螺钉的使用使髁间骨折之间得到侧方加压,从而最大限度固定远端髁部骨折,并且操作相对简便,创伤小。特别适用于无骨质疏松的C型骨折,远端可有多枚螺钉经过钢板固定髁间骨折块,使固定更加牢固可靠,见图1,但对骨质疏松严重或内侧髁粉碎严重的C型骨折,固定效果欠佳,术后必需使用石膏外固定一段时间。

股骨远端解剖锁定钢板亦分左右2侧,其远端为弧形,外形比股骨髁支持钢板更贴近股骨远端外侧形态和生理弧度,其螺钉为锁定钉,且远端有空心锁定螺钉可供选择,对骨质疏松严重或内侧髁粉碎严重的C型骨折可起到有效的固定,且使用空心锁钉时可与克氏针或导针相结合,可尽量避免克氏针固定髁间骨折后影响钢板的安放。股骨远端解剖锁定钢板与LISS系统有一定的相似之处,只不过没有瞄准器,故均需切开安放,无法完全做到微创,有报道,LISS钢板对伴有多截面关节内骨折碎块或骨质疏松的股骨髁部骨折,传统松质螺钉在锚力可靠程度上不及扣锁螺钉[9]。而股骨远端解剖锁定钢板的螺钉与LISS钢板相似,其扣锁螺钉的固定牢度明显强于传统松质螺钉。股骨髁支持钢板和股骨远端解剖锁定钢板亦可有效固定股骨髁矢状面骨折(即Hoffa骨折),但固定时应注意后方螺钉的长度,避免进入髁间窝,否则会影响膝关节日后功能锻炼。

[1] 陈 健,刘 杰.锁定髁骨板治疗股骨近端骨折临床体会[J].实用临床医药杂志,2010,14(24):25.

[2] 吴克俭,侯树勋.骨科实用固定技术[M].北京:人民军医出版社,2007:1200.

[3] Insall JN,Ranawat CS,Aglietti P,et al.A comparison of four models of total knee replacement prostheses.1976[J].Clin Orthop Relat Res,1999,367(3-17):3.

[4] 荣国威,王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社,2004:995.

[5] 郑 琪,毕大卫,王以进,等.股骨髁上骨折四种内固定的生物力学评估[J].医用生物力学,2002,17(2):75.

[6] 卢世壁.坎贝尔骨科手术学(第3卷)(第9版)[M].济南:山东科学技术出版社,2003:2083.

[7] 王小琴,王 秀,梁 燕.FIXION PFN型可膨胀髓内钉治疗股骨粗隆部骨折术后的护理[J].实用临床医药杂志,2010,14(14):77.

[8] 刘志军,刘惠军,邵先舫,等.逆行交锁髓内钉在股骨远端粉碎性骨折中的应用[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(10):841.

[9] Schutz M,Mullerm,Regazzoni P,et al.Use of t he less invasive stabilization System in patient s wit h distal femoral(AO33)f ractures:a prospective multicenter study[J].ArchOrt hop Trauma Surg,2005,125(2):102.