连续性肾脏替代治疗对顽固性心力衰竭的疗效观察

邓新桃,段俊斐,朱 强,高建民,何永辉,赵建祥

(江苏省兴化市人民医院,江苏兴化,225700)

顽固性心力衰竭是指经常规治疗,包括去除诱因、休息、氧疗、限盐、强心、利尿、扩张血管等措施症状仍持续存在,治疗效果较差的充血性心力衰竭。主要见于严重的器质性心脏病,也可由心外因素、各种并发症、甚至治疗本身所致[1]。连续性肾脏替代治疗(CRRT)能有效清除体内潴留的液体,以减少患者前负荷,改善肺和/或外周水肿,提高氧饱和度,使心功能和血流动力学得到改善,是顽固性心力衰竭的重要治疗手段。本院2007年9月～2009年9月利用CRRT治疗顽固性心力衰竭患者30例,取得了较好的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年9月～2009年9月本院收住的顽固性心力衰竭患者30例,其中男18例,女12例,年龄(62.1±6.6)岁。基础疾病包括冠状动脉粥样硬化性心脏病11例,高血压性心脏病9例,扩张性心肌病3例,风湿性心脏病4例,糖尿病性心脏病3例。NYHA心功能分级均为Ⅳ级,经常规强心、利尿、扩血管等药物治疗病情无明显缓解。21例患者伴有不同程度的肾功能不全,14例患者合并有电解质紊乱,18例患者合并有低血压。

1.2 治疗方法

所有患者入院后均应用洋地黄类强心药、血管扩张剂和大剂量利尿剂等治疗,病情无缓解或病情恶化时进行CRRT治疗。Seldinger法穿刺颈内静脉或股静脉留置双腔导管以建立血管通路。采用百特公司的Accula连续性肾脏替代治疗床边机,聚砜膜AV600S滤过器,进行前稀释连续性肾脏替代治疗,每天10～12 h,血流量100～150 mL/min,置换量2 000～3 000 mL/h,置换液由瑞典金宝ultra200s自产。无出血倾向者普通肝素抗凝,首剂20～30 mg,维持量5～10 mg/h,有出血倾向者用低分子肝素或无肝素滤过。超滤液量根据患者水肿程度调节,每例患者根据病情治疗2～6次。

1.3 观察指标

观察治疗前后患者的体位、心率、血压、呼吸频率、尿量、肺部口罗音和双下肢水肿等的变化。了解治疗前后左心室射血分数(LVWF)、左心室舒张末期内径(LVEDd)、心胸比(CRT),并监测肾功能和电解质的变化。心功能疗效判定按NYHA分级标准判定。显效:心功能改善2级;有效:心功能改善1级;无效:心功能未得到改善或加重。

2 结 果

2.1 临床症状及生命体征变化

30例患者经CRRT治疗后均感呼吸困难缓解,能够卧位或半卧位休息,尿量增多,肺部口罗音较前减少,双下肢水肿逐渐消退。心率、血压、呼吸频率较治疗前有明显改善,具有显著统计学意义(P<0.05)。

2.2 肾功能及电解质变化

21例合并肾功能不全的患者经CRRT治疗后BUN和CRE降低。14例合并电解质紊乱者经治疗后高钾血症,低钠、低氯血症得到纠正。

2.3 心功能变化

23例患者经CRRT治疗后心功能得到明显改善,其中显效9例(占30%),有效14例(占47%),无效7例(占23%)。心功能变化见表1。

表1 CRRT治疗前后各观察指标对比

3 讨 论

在顽固性心力衰竭阶段,心输出量明显减少,神经内分泌系统进一步激活,导致交感神经兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、血管加压素增加等使心脏的前后负荷增加,加重心力衰竭,进一步损害肾脏功能,从而形成恶性循环[2]。

CRRT不同于利尿剂,它是等渗性脱水,从而避免了生理性脱水。研究表明,通过血液滤过可以改善心脏的前后负荷,使血液达到平衡状态,从而使心肌弹性得以恢复,心功能得以改善。研究还发现,通过持续血液滤过可以使心血管的稳定性得到改善,这在平均动脉血压、心率以及血管耐受性上有所体现。因此CRRT成为顽固性心衰患者有效的辅助治疗措施,除了降低血容量之外,还可以阻断神经激素调节和血流动力学之间的恶性循环。即使单次超滤治疗,也可以打断恶性循环,使患者在超滤后的数天甚至数月内症状改善。

关于CRRT治疗顽固性心衰的机制,人们认为有以下几点:一是可以最大限度地模拟肾脏对水及溶质的清除模式,持续、等渗、缓慢地清除机体内的水分和溶质[3],因此能减轻患者心脏的前后负荷,降低左心室舒张末期容量,增加射血分数,改善心功能。同时能减轻肾间质水肿,增加肾血流量,恢复肾小管对利尿剂的反应[4],阻断心衰的恶性循环,使临床症状改善,病情缓解;二是可以迅速纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调,稳定内环境,使心功能衰竭得到纠正[5];三是可以清除具有心血管活性的中分子炎症介质及心脏抑制因子[6],从而进一步改善心功能;四是可以经过血液净化使患者不受输液量的限制,提供静脉所需的营养物质[7],改善患者的一般状态。在本组患者中作者观察到顽固性心力衰竭患者经CRRT治疗后心衰症状明显缓解,心率逐渐下降至正常范围,血压稳定,呼吸频率较前减慢,尿量增加,肺部口罗音减少,双下肢水肿消退,心胸比减少,心功能至少提高1～2级。超声心动图显示左心室射血分数增加,左心室舒张末期内径缩小。该结果与国内外文献报道一致[8-9]。同时经CRRT治疗后患者肾功能有所恢复,肌酐、尿素氮下降,电解质紊乱得到纠正。这对恢复机体对血管活性物质的敏感性,改善微循环,提高组织摄氧能力、促进疾病康复均有重大意义[10]。

[1] 吴胜楠.顽固性心力衰竭的治疗[J].中国实用内科杂志,2000,5(20):268.

[2] Binalao Bellomo,Claudio Ronce.The kidney in heart failure[J].Kidney Int,1998,53:S56.

[3] Mileto G,Pitrone F,Princi P,et al.Treatment of refractory heart failure with different dialysis technics[J].Recenti ProgMed,1996,87(2):62.

[4] 季大玺,谢红浪,黎磊石,等.连续性肾脏替代疗法在重症急性肾功能衰竭治疗中的应用[J].中华内科杂志,1999,38(12):802.

[5] Ragazzoni E,Sacco A,Cusinato S,et al.Heart failure resistant to drug therapy:Nephrologic approach[J].Minerva Urol Nefrol,1998,50(2):133.

[6] 任新生.床旁血液净化在危重病中的应用[J].中华急诊医学杂志,2003,2(12):140.

[7] 季大玺,谢红浪,黎磊石.连续性血液净化与非肾脏疾病[J].中国危重病急救医学,2001,13:5.

[8] 张代富,于萍,祁炜罡,等.持续肾脏替代治疗心源性休克并发急性肾功能衰竭[J].临床心血管病杂志,2009,25(3):197.

[9] M arenzi G,Lauri G,Grazi M,et al.Circulatory response to fluid overload removal by extracorporeal ultrafiltration in refractory congestive heart failure[J].J Am Coll Cardiol,2001,38:963.

[10] 何晓枫,潘薇,王帅.选择性应用持续非卧位腹膜透析治疗难治性心力衰竭[J].中国急救医学,2000,20(6):553.