妊娠中期前壁胎盘行羊膜腔穿刺术的安全性探讨

梁红,陈颖,高岚

(成都市妇幼保健院,四川 成都 610031)

羊膜腔穿刺术是最常采用的介入性产前诊断方法[1]。羊膜腔穿刺术行细胞培养成功的前提是获取足量和离心后未被血液污染的羊水,因此,在穿刺过程中避免羊水被母体血污染是提高介入性产前诊断成功率的关键。而前壁胎盘穿刺是发生羊水血液污染的主要原因,其出血风险也比较高,个别医院因此放弃对这部分孕妇行羊膜腔穿刺术,造成医源性产前诊断率降低[2-4]。为此,我们总结了一组行羊膜腔穿刺术的妊娠中期孕妇临床资料,分析前壁胎盘行羊膜腔穿刺术的安全性和手术技巧。现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象

2007年7月至2010年6月间在我院产前咨询门诊就诊,具有明确的产前诊断指征[5]、需行经腹羊膜腔穿刺术者。共纳入孕妇2 785例,其中,胎盘前壁附着者614例,占22.05%,非前壁胎盘者2 171例,占77.95%。孕妇年龄20～45岁,平均3 l岁;孕周19～22+6周。手术前签署知情同意书,完善相关辅助检查包括血常规分析、血型、血凝图及常见传染性疾病检查如乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病和梅毒等检查。

1.2 仪器及设备

采用韩国麦迪逊X 6彩超,探头频率3～5 M Hz,穿刺针为9号腰穿针。

1.3 方法

手术前排空膀胱,取平卧位,超声检查胎儿、胎盘、羊水、胎心情况,并记录。同时超声定位穿刺点,选择避开胎体的最大羊水池为穿刺点,皮肤上做出标记。如确诊为前壁胎盘者,选择穿刺点时需尽量避开胎盘,如果确实不能避开,则应尽量选择胎盘边缘较薄处进针。后消毒腹部皮肤铺巾,羊膜腔穿刺抽取羊水20m L送检,如果穿刺出现困难,则在超声引导下进行穿刺。术毕超声检查记录胎心、胎盘出血情况。如有胎心＜120次/m in,或＞160/m in,予吸氧、左侧卧位处理。胎盘子面有活动性出血者,给予腹部加压处理,观察至出血停止。检查穿刺点无渗血,消毒纱布覆盖穿刺孔,休息30 min,胎心无异常方离院。

穿刺成功标准为穿刺次数不超过2次,穿刺后羊水离心未见肉眼血液污染[6]。一次穿刺成功指第一次穿刺就抽取了足量羊水。记录手术时间、手术中和手术后的并发症。手术时间是指穿刺针进入腹部皮肤,到拔出穿刺针的时间。胎盘出血时间是指拔出穿刺针后,超声检查发现胎盘子面有活动性出血,到出血停止的时间。对比观察前壁胎盘者与非前壁胎盘者的穿刺成功率、一次穿刺成功率、平均手术时间、肉眼血性羊水率、胎心减慢、流产或胎心丢失、宫内感染及培养失败率。

1.4 统计学方法

各种率的比较采用χ2检验,穿刺时间比较采用u检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2 785例均穿刺成功,穿刺成功率为100.00%。其中,2 754例一次穿刺成功,成功率为98.89%。全组平均手术时间(83.88±37.11)s。前壁胎盘者一次穿刺成功601例,一次穿刺成功率为97.88%;非前壁胎盘者一次穿刺成功2 153例,一次穿刺成功率为99.17%。前壁胎盘者平均手术时间为(85.02±38.96)s;非前壁胎盘者平均手术时间为(82.73±35.26)s。614例前壁胎盘者中,253例穿刺不能避开胎盘,且均发生胎盘出血,占41.2%。其中68例获取肉眼血性羊水,肉眼血性羊水发生率为11.07%。2 171例非前壁胎盘者,无肉眼血性羊水发生。前壁胎盘者与非前壁胎盘者比较,平均手术时间、胎心减慢率、流产或胎心丢失率、宫内感染率、羊水细胞培养失败率差异均无统计学意义(P＞0.05),但出血发生率、肉眼血性羊水率差异有统计学意义(P＜0.05)(见表1)。

2 785例中仅253例发生胎盘出血,占9.08%;253例均为前壁胎盘者。对胎盘出血者予以腹部加压处理,出血均得到控制,平均出血时间为(15.00±3.52)s。

表1 前壁胎盘与非前壁胎盘者穿刺情况及并发症比较(例,%)Tab.1 Comparison of amniocentesis and complicationsbet ween anterior placenta group and non-anterior placenta group(n,%)

3 讨论

据钟进等[6]报道,羊膜腔穿刺术常见的并发症为胎盘出血,出血率为12.25%,而且出血均发生在前壁胎盘。本组结果也印证了这一结论,253例胎盘出血者均为前壁胎盘,出血率为9.08%。本组胎盘出血率较钟进等低,穿刺成功率为100.00%,前壁胎盘与非前壁胎盘的一次穿刺成功率分别达到了97.88%和99.17%。分析其原因,可能与我们的操作技巧有关：对确诊为前壁胎盘者,选择穿刺点时需尽量避开伤及胎盘;如果不能避开胎盘,则应选择胎盘相对较薄处穿刺进针;超声测量皮肤至羊水池距离,由于超声探头有一定的重量,腹壁较松弛,探测的腹壁到羊膜腔内的深度一般要小于实际的深度1～2 cm[7],因此,进针深度宜在此基础上适当增加1～2 cm;进针要快,不仅可以避免在胎盘内停留时间过长引起出血,而且可以减少刺激引起胎盘局部突起导致穿刺距离延长,以致于穿刺针不能达到羊膜腔内造成穿刺失败;进针要准,争取一次经过胎盘而不反复进出胎盘;进针要稳,抽取羊水时穿刺针要保持固定位置,否则有可能退出羊膜腔造成胎盘损伤出血致羊水血性。根据我们的体会,穿刺针在胎盘中经过时阻力稍大,进入羊膜腔后阻力减少,但是一定要有落空感后才能停止穿刺,否则有时胎膜弹性极好,可延伸数厘米而不能穿过,造成反复在胎盘边缘进退,导致胎盘出血增多。

研究表明,羊膜腔穿刺术后羊水血液污染与胎盘位置相关,这在前壁胎盘中更为明显[8]。我们的研究结果与文献报

道一致,对前壁胎盘行羊膜腔穿刺术,确实有一定的出血风险,并使获取的羊水受到血液污染。对胎盘出血可采取腹部加压处理,超声检查表明,胎盘出血多在10～20 s内停止;获取的肉眼血性羊水,经过离心后未见肉眼血液污染,且未对羊水细胞培养产生影响。而前壁胎盘者与非前壁胎盘者比较,在穿刺成功率、一次穿刺成功率、平均手术时间、胎心改变、流产发生率、宫内感染发生率、羊水培养成功率等方面,两者的差异均无统计学意义。因此,我们认为,只要掌握穿刺技巧,经前壁胎盘行羊膜腔穿刺术还是比较安全的。

[1] 周容.介入性产前诊断[J].实用妇产科杂志,2008,24(1)：10-12.

[2] 虞荷莲,金敏菲,申屠敏,等.中期诊断性羊膜腔穿刺术的安全性探讨[J].实用医学杂志,2009,25(18)：3118-3120.

[3] 张玉洁,唐佳丽,邓玲红,等.超声引导下前壁胎盘羊膜腔灌注的安全性研究[J].中华超声影像学杂志,2005,14(5)：395-396.

[4] 杨晓惠,辛德荣,刘殿芹,等.超声监测羊膜腔穿刺术在产前诊断中的应用价值[J].天津医药,2009,37(6)：509-510.

[5] 彭芝兰.产前诊断//乐杰,谢幸,丰有吉,等.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社,2004：191-192.

[6] 钟进,郭晓玲,卢海英,等.B超下羊膜腔穿刺及脐带穿刺手术及并发症的防治[J].中国妇幼保健,2006,21(23)：3323-3324.

[7] 苏虹,龙燕,蔡金凤.151例B超引导下羊膜腔穿刺术的临床分析[J].中国妇幼保健,2010,12(25)：3508-3509.

[8] Giorlandino C,Gambuzza G,D＇A lessio P,et al.Blood contamination of am niotic fluid after amniocentesis in relation to placen tal location[J].Prenat Diagn,1996,16(2)：180-182.