基于院长负责制的公立医院治理结构研究

■ 陈 民

基于院长负责制的公立医院治理结构研究

■ 陈 民①

院长负责制 公立医院 治理结构

通过对温州市公立医院院长负责制的研究，从三权相衡难以有效实施、院长权力的绝对性与局限性、院长负责制的家长制倾向三个方面指出现行公立医院治理结构的缺陷成因，并从现代产权制度对完善法人治理结构的启示、理事会领导下的院长负责制、公立医院法人治理结构的保障等方面提出了公立医院治理结构改革的建议。认为公立医院治理结构的改革是个持续完善的过程，有效的激励、监督和竞争机制对提高医院运营效率有着重要的意义。

①瑞安市人民医院财务科，325200 浙江省瑞安市万松路108号

Author’s address：Department of Finance, Rui’an Municipal People’s Hospital, No.108, Wansong Road, Rui’an, 325200, Zhejiang Province, PRC

从1985年院长负责制的确立[1]，到2010年理事会制度的试行，建立与完善医院治理结构一直是公立医院改革的核心内容之一。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的出台，医院治理结构再次成为学术界热议的焦点，学者们的讨论既肯定了院长负责制对医院改革发展的积极作用，也指出了其中存在的不足，认为建立以理事会领导的院长负责制将更有利公立医院治理结构的完善。本文通过对温州市公立医院院长负责制的研究，认为公立医院治理结构的改革是个持续完善的过程，有效的激励、监督和竞争机制对提高医院运营效率有着重要的意义。

1 温州市公立医院治理结构实施现状

为了解公立医院治理结构实施现状，2009年，我们对温州市12所公立医院的法人治理结构有关内容进行了调查。当时温州市拥有公立医疗机构374所，其中城市医院12所，县级医院20所，中医院10所。本次调查选取城市医院3所，县级医院4所，中医院 5所，占温州市上述三类医院数的28%。

1.1 温州市公立医院法人治理结构

温州市公立医院采用的是“行政型治理模式”（见图1），即医院的治理模式是建立在政府主导型产权制度基础上，通过行政型契约所维系的治理模式。

在医院外部治理中，政府作为医院的所有者，通过拥有对医院的剩余索取权，从而对医院实施监督、评价，并控制医院院长的的任免权，间接参与医院管理。

在医院内部治理中，通过建立“三权相衡”的治理结构来实施管理。一是院长负责医院的日常经营管理；二是书记（党委）负责政治思想和党的建设工作，并对医院的经营管理状况进行监督；三是职工代表大会是职工参加医院民主管理的重要机构。但是从实际调查情况来看，外部治理与内部治理中涉及考核、监督的工作被弱化。

1.2 温州市公立医院院长负责制实施情况

院长负责制突出表现在院长集经营、决策权于一身，在业务和行政管理方面实行统一领导，建立强有力的行政指挥系统。院长负责制在促进卫生机构的改革与发展方面发挥了积极的作用。然而在本次调查中我们发现并非所有的院长都有完全的经营决策权，院长负责制并不能完全发挥作用。

1.2.1 院长的任免权。从调查结果看，医院院长的任免权完全由上级卫生主管部门掌握。对医院院长的考评机制是否到位，成为政府相关部门任免院长、监管医院的重要手段。温州市卫生主管部门在聘任医院院长过程中，充分引进竞争机制，实行“阳光”竞聘。2003年有20所公立医院实行正副职领导竞争上岗，对温州市第三人民医院副职领导实行目标考核。2004年，有5个市直医疗卫生单位副职领导通过竞争上岗选拨优秀管理人才到位。2008年，有5名市直医疗卫生单位副职干部通过竞争上岗考试。

虽然被调查的公立医院都实施了院长负责制，但是对院长实行“任期目标责任制”管理的仅占23%。

1.2.2 院长的经营决策权。在院长的经营决策权方面，我们主要从发展规划权、经济支配权、员工聘用权三个方面进行调查。结果显示：温州市公立医院的院长们拥有一定的经济支配权，发展规划权次之，而员工聘用权最弱（见表1）。

（1）经济支配权。本调查中，“经济支配权”主要指院长是否有财务自主权和对外投资自主权，包括自主决定资金的使用、薪酬分配、对外投资等资本运营事项。虽然被调查医院均认为院长拥有经济支配权，但仅有31%的医院认为院长拥有完全的经济支配权。目前，院长们能充分发挥内部分配权的杠杆作用，促进医院在工作效率、服务质量不断的提高。对外投资自主权，受产权归属限制，该权限目前主要集中在政府主管部门。

（2）发展规划权。本调查中，“发展规划权”主要指公立医院在国家法律、法规和政策框架内，在温州市医院布局规划之内，可以自主确定医院的发展方向、发展规划、经营方针和经营策略。虽然被调查医院均认为院长拥有发展规划权，但仅有23%的医院认为院长拥有完全自主的发展规划权。

（3）员工聘用权。本调查中，“员工聘用权”主要指院长是否有权根据医院工作的实际需要自主招聘员工而不受编制的约束。虽然被调查医院均认为院长拥有员工聘用权，但仅有15%的医院认为院长拥有完全的员工聘用权。目前，医院用工一方面受编制数的限制，另一方面受人员编制身份的限制，这样的体制制约了人才的合理流动，同时也成为院长在招才纳贤时难以打破的障碍。

表1 温州市公立医院院长经营决策调查表

2 现行公立医院治理结构缺陷成因

2.1 三权相衡难以有效实施

图1 行政型治理模式图

调查结果显示，公立医院现行的“行政型治理模式”只是一种理想化的模式。实质上政府掌握了医院院长的任免权，但受信息不对称及管理成本的影响，对医院的考评、监督工作难以持续、有效的开展。

政府的目标在于社会公益的最大化，而医院院长的目标却可能是追求医院规模的扩大和对医院医疗资源更多更好的支配[2]。“做大做强”是我们在访谈中院长与职工经常提到的目标。由于“小集团共同利益”（见图1）的存在，医院书记与院长处于同一个单位，有着一致的目标取向、利益取向，很难实现有效监督，而职代会大部分员工要听命于院长。因此，医院与政府在医院经营目标上的分歧是确实存在的。该分歧导致以“行政契约”为基础的“三权相衡”治理结构在温州难以有效实施。其结果是医院为“小集团共同利益”，偏离公众利益行为无法得到监管。

2.2 院长权力的绝对性与局限性

调查结果显示，公立医院院长并非都拥有完全的经营决策权，院长权力的绝对性与局限性并存。

从权力的绝对性分析，由于长期以来政府对医院缺乏有效的考评与监督机制，院长的权力运用极少受到控制与阻挠。其特点有：一是官位不大，但是岗位却很重要，具有审批权；二是往往负责公共资金的投向和兑现，具有较大的财权；三是所从事的工作通常具有一定的专业性，外人难以涉足[3]。因此，作为政府任命的法定代表人，院长实际掌握了医院的经营控制权，成为“实权人物”。

从权力的局限性分析，由于公立医院的产权属于全国人民。按照哈罗德·德姆塞茨(Harold Demsetz）的观点，“产权是一种社会工具，其重要性在于它能够帮助一个人形成他与其他进行交易的合理预期”。产权所有者为实现这种预期在社会规范的范围内不受其他人干扰。在我国，公立医院院长是不具备这种独占权力的。另外，所有权派生出来的各种职权由政府多个部门分开行使，多头管理与相互越权并存，简单协调并不容易。所以，在现行的体制下，院长的权力的局限性是无法克服的。

2.3 院长负责制的家长制倾向

调查结果显示，被调查单位对院长负责制持肯定态度，认为一个好的院长会对医院的发展起到积极的推进作用。但是院长们认为，以院长为核心的“院长负责制”，在突出院长在医院经营决策中关键作用的同时，实际上也要求院长们承担了所有者与经营者双重的责任。

调查发现，由于现行法人治理结构的缺陷，出资人的决策权和医院院长运营权的界定不清，使公立医院的建设与发展过度依赖院长个人决策与经营能力。院长个人能力是有限的，在决策过程中难免会出现决策的失误和经营方面的偏离。此外,个别医院将“院长负责制”与“家长制” 混淆，院长独断专行, 缺乏民主监督制度, 极易成为产生腐败的温床。

3 公立医院治理结构改革建议

3.1 现代产权制度对完善公立医院法人治理结构的启示

科斯产权理论的核心是：一切经济交往活动的前提是制度安排，这种制度实质上是一种人们之间行使一定行为的权利。因此，经济分析的首要任务是界定产权，资源配置的有效性取决于产权界区的清晰度。在我国，产权是所有制的核心和主要内容。建立现代产权制度，有利于维护公有财产权，巩固公有制经济的主体地位，是构建现代企业制度的重要基础[4]。由于现行温州市公立医院改革尚未触及产权制度，产权主体与产权收益归属尚有不明确的地方，在产权体系中分别持有公立医院占有权、使用权、收益权、支配权的不同主体责权尚不明确，相应权利得不到严格保护，制度运转不顺畅，是造成温州市公立医院现行法人治理结构缺陷的主要原因。

目前的医院法人治理结构中，层级关系一般是按纵向等级关系来认定的，也就是领导与被领导的关系，以这种关系来指导、划分权责归属是不成功的。按产权管理理论，政府、医院职代会、医院党委会、医院管理层职代会的关系应该是一组授权关系，各自权责都有严格的划分和界定，不能越权行事。

3.2 理事会领导下的院长负责制

值得借鉴的是20世纪90年代后，西方国家把董事会制度改进作为公立医院治理结构改革的重点[5]。在我国非企业法人（非营利法人）的权力机构一般称为理事会，其实质类似于董事会。西方发达国家公立医院改革的经验表明，通过董事会的改革实现“决策权与经营权的分离，理事会成员组成的多样化，政府合理的参与管理”，有助于建立和完善公立医院的内部治理结构[6]。

为此，我们建议温州市公立医院可试行“理事会领导下的院长负责制”。它包括四个层面，即“股东会、理事会、监事会、院长”（见图2）。他们各自的职权是：

3.2.1 股东会。由于国家是公立医院惟一的投资者，所以由政府相关职能部门组成股东会代表国家行使所有权。

3.2.2 理事会。理事会是医院法人治理结构的核心，是医院的最高权力机构。公立医院理事会成员应由代表医院发展需要的党政代表、医院代表共同组成，理事长、副理事长和理事应由政府批准并任命。理事会应得到市政府委托，能独立行使决策权。

3.2.3 监事会。监事会是医院内部的监督机构，其成员由政府委派的代表、医院代表和社会各界利益相关代表组成，能独立行使监督权。

3.2.4 院长。院长是医院最高执行者，具有经营权。院长由理事会进行聘任，院长的主要职权是主持医院的全面工作，组织实施理事会决议，并对理事会负责。

在理事会领导下的院长负责制中，理事会受股东会委托行使决策权，监事会受公众委托行使监督权，院长受理事会委托行使经营权。这种治理结构改变了现行医院管理体系中的纵向等级关系，通过一组委托授权关系，对各自权责进行了严格的划分和界定，明确了行使决策权与经营权的不同主体，加强了对院长的监督。让政府实现了由“办”医院到“管”医院，由直接干预到间接调控的转变。

3.3 公立医院法人治理结构的保障

图2 理事会领导下的院长负责制

3.3.1 正确认识公立院中的委托代理问题。由于“所有权与控制权的分离”产生了“委托代理关系”。作为具有复杂结构的医院机构，其内部的 “委托代理关系”无处不在。

然而这种“委托代理关系”的订立并非是一劳永逸的。由于委托代理双方信息的不对称，例如，一般来说具体负责医院经营管理的院长，会比理事会拥有或掌握更多关于医院运作的信息。如果理事会、院长之间出现利益冲突，那么就有可能形成代理人的机会主义行为造成对委托人利益的损害，这通常被称为“委托代理”问题。具体包括：（1）道德风险。就是代理人借委托人监督的困难而采取的不利于委托人的机会主义行动。例如管理人员的“疏忽与浪费”。（2）逆向选择。就是代理人事前利用非对称的信息，进行不利于委托者决策的选择。例如在预算的编制时，医院方故意多报项目以获得更多的资金。因此，公立医院委托代理问题的解决需要制度的持续完善与改进。

3.3.2 公立医院中的激励与约束。理事会领导下的院长负责制的有效实施，关键在于能否设计一套有效的监督激励制度以引导每个代理人的行为，从而将代理人的行为限制在符合委托人利益的范围内，使代理人在追求自身效用最大化的同时，实现委托人的效用最大化。（1）建立广泛的监督机制。在前文中，笔者曾提到，在温州市公立医院中，政府对其的考评、监督工作难以持续、有效的开展的问题。这需要建立广泛的监督机制并保障足够的成本投入，以保障公立医院的目标与政府目标一致。例如，德国公立医院由政府出资，所以要接受包括审计协会、议会财经监督委员会、社会监督委员会等组织广泛的国家监督。审计协会负责查账，议会财经监督委员会负责审查预算、检查资金使用情况及经济社会目标的实现，社会监督员负责检查社会健保目标的实现情况[5]。其成功经验可以借鉴。（2）形成对医院经营者的有效激励机制。在多层委托代理关系中，越是上层管理人员，对其监督与激励就越关键。否则上层管理者的激励约束不足，将导致其以下的各层代理人得不到必要的监督与激励。因此，只有职位越高的监督者获得的收入越多，才能使监督有充分的激励，使科层组织运转更有效[7]。

目前，公立医院作为公益性、福利性的事业机构，在薪酬激励方面一直非常保守，温州地区大部分医院院长的薪酬与其管理业绩没有挂钩，或虽有挂钩，但是金额很小起不到激励作用。据调查，2007年温州市三级医院中行政人员最高收入为15万元，医生为16万元，医技人员为13万元，护士为13万元。可以看出薪金方面管理者与医护人员的差距并不大，缺乏有激励的薪金制度。提高医院经营者特别是院长的薪酬水平具有现实意义，可以尝试年薪制，增加院长的薪酬收入，并把医院的绩效考核结果与院长的年薪挂钩。

3.3.3 创造一个有序竞争的医疗市场。竞争是对管理者最有效的激励与约束。英国经济学家马丁和帕克（Martin and Parker）发现，企业绩效与产权归属变化没有必然的联系，却与产品市场竞争程度有关，市场竞争越激烈，企业提高效率的努力程度就越高。企业绩效与市场竞争的关系同样适用于公立医院与医疗市场。

近年来，在温州市政府的大力推导下，温州地区的民营医院得到了一定的发展，但是公立医院仍牢牢的占领着垄断地位。公立医院之间并未形成有效的竞争机制。为了提高公立医院的绩效，我们需要政府出面，来共同创造一个有序竞争的医疗市场，它将促进以理事会领导下的院长负责制发挥积极的作用。

完善的治理结构是一个持续改进的过程，需要我们不断的进行监督与激励，并创造一个有序的医疗竞争环境。健立和完善以理事会为核心的现代医院治理结构能进一步落实公立医院的独立法人地位，明确重大事项的职责，形成决策、执行、监督相互制衡的权力运行机制，把院长的经营权真正赋于院长，并进一步完善对院长的考评、激励机制，促进公立医院公益性的回归和服务效率的提高。

[1] 陈烈平,潘宝骏,陈起燕,等.实行院长负责制的背景、内容及对人员表现的影响[J].中国医院管理,2003,(1):11-12.

[2] 朱丰根.公立医院治理和委托代理关系探索[J].中国医院管理,2009,(6):10-12.

[3] 吕春雨.加速公医院法人治理结构的建立和完善[J].中国医疗前沿,2009,(8):121-122.

[4] 中共中央.中共中央关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定 [S].2003.

[5] 王发省,王建军.公立医院法人治理结构研究[J].中国医院管理,2009,(10):7-8.

[6] 陆荣强,徐爱军.国外公立医院治理结构特点及对我国的启示[J].卫生经济研究,2009,(11):24-26.

[7] 胡乐明,刘刚.新制度经济学[M].北京:中国经济出版社,2009:194-210.

Research on hospital president responsibility based public hospital governance structure

CHEN Min

Chinese Hospitals.-2011,15(2)：21-24

hospital president responsibility system, public hospital, governance structure

Based on the research of hospital president responsibility system in Wenzhou public hospitals, weaknesses such as checks and balance can not be effectively implemented, the unbedingtheit and limitation of president’s power and the trend of patriarchy were discussed and their causes were analyzed. Suggestions for improving public hospital corporate governance structure reform were mentioned in views of modern property rights, president responsibility system under the leadership of board, security of public hospital corporate governance structure as well. Public hospital corporate governance structure reform is a sustained process. Effective incentive, regulation and competition mechanism is important to improve hospital operation efficiency.

温州市2009年第二期科技计划软科学项目（R20090119）；浙江省财政厅2010年会计科研课题（ZC1004）。

陈民：瑞安市人民医院财务科高级会计师，工商管理硕士。

E-mail：rycm2001@163.com

2010-10-29](责任编辑 张晓辉)