削减过度医疗：医院自控与医保审核相钳制的持久战

■ 阎惠中

削减过度医疗：医院自控与医保审核相钳制的持久战

■ 阎惠中①

①中国人民解放军76140部队，541001 桂林市西山路8号大院

过度医疗 医疗保险

西安一个课题组通过对三类医保患者住院费用的比较分析，发现农民的费用竟然比居民高，揭露了医院过度医疗的严重性。医院应加强费用控制，医保应强化费用审核，二者相互钳制，同时实施5种人群5项指标公示，以更有力地削减过度医疗。

Author’s address：76140 Army, PLA, No.8 Building, Xishan Road, Guilin, 541001, Guangxi Zhuang Autonomous Region, PRC

《中国卫生质量管理》2010年第4期，刊登了一篇重要文章：《不同医保患者住院费用比较研究》[1]。研究发现，农民的人均住院费用竟然高过城市居民。农民本是弱势群体，成了过度医疗的重点对象，一定有不少农户陷于因病返贫的境地。研究揭露了医院过度医疗的严重性，也暴露出新农合费用审核的不到位。应该以此为突破口，深入研究削减过度医疗问题。

表1 4组患者住院医疗费用比较

1 研究揭露了过度医疗的重点对象是新农合和自费患者

西安第四军医大学西京医院与西安交通大学的一个国家自然科学基金课题组，研究“不同医保患者住院费用比较”，取得了重要成果。他们对某三甲综合医院2009年1月～9月的住院患者，分成4组进行了住院费用统计分析，主要发现见表1。

三类医保患者与自费患者共36414人。患者分成4组，没有进行病种与病情（重危患者比例）结构分析，是一个缺陷，因为是大样本，不影响以下的重要发现：住院天数，新农合与自费患者比居民与职工医保患者长；人均住院费用，新农合与自费患者明显高于居民与职工医保患者，几乎是后者的1.5倍；新农合与自费患者绝大多数接受了特殊检查，居民与职工医保患者仅半数接受了特殊检查；接受特殊治疗与药品费用，新农合与自费患者也明显高于居民与职工医保患者。医院存在过度医疗已是公认的事实，根据以上统计分析证实：新农合与自费患者成为过度医疗的重点对象。课题组成员有的在军队医院工作，没有把军人患者列入比较，是研究的重大缺陷。军人医疗费用有严格定额，普遍超支，需从居民收费中弥补。过去的调研已经发现，军人的平均住院费用大大低于居民，结合此项研究结果，住院医疗费用存在着三个层级：新农合与自费患者最高，居民与职工居中，军人最低。我曾听到反映，一名战士住院，要求做特殊检查，医生说不必要；后来脱掉军装，自己缴费，医生痛痛快快地给做了检查。对这种事例无需核实，区别对待的潜规则肯定存在，完全可以理解。首先必须肯定的事实是，军队医院保障了部队的健康，为军人提供了基本医疗服务。过度医疗的“度”，很难说清楚，有经费原因，有技术原因，也有道德原因。不过，军人住院医疗费用水平，可视为目前阶段过度医疗的底线，对我国所有医院具有参照价值。课题组如能把军人列为对象继续研究，将使课题成果进一步完善。全国的医院都统计分析5种人群的医疗费用水平，如果某地的新农合实施了费用审核，将证实本项研究成果是否具有普遍意义。

该项研究成果显示自费患者成为过度医疗的重点对象，符合情理，其中有高收入人群，是特需医疗的主要对象。过度特需在“三个过度”（过度医疗、过度扩张、过度特需）中具有特殊地位，它使过度扩张走向豪华，迎合高收入人群的需要，又为过度医疗提供了有支付能力的对象，使高收入群体成为医院创收的目标人群[2]。新农合患者有医保做后盾，按理说，过度医疗应手下留情。但多数新农合管理机构与医院没有结算关系，出院后持单回去报销，缺少关键性的费用审核环节，丧失了对过度医疗的还手之力。医院由于工资奖金与过度扩张的需要，过度医疗的驱利动机强劲有力，但在医保费用审核面前，不得不有所收敛。想不想是动机问题，敢不敢是行动问题。事实证明，医保制度硬一些，过度医疗就软一些；医保审核软弱无力，重点保护对象就成为牺牲品。

2 医院与医生应成为削减过度医疗的主力军

过度医疗认钱不认人的不良特性，使公立医院的公益性、人民医院的人民性、人民医生的优良品质，受到怀疑与指责。从而，医院与医生对“过度医疗”这个概念敏感起来，采取回避态度，或强调技术原因，归结为合理用药、检查与手术适应证问题；或从医患关系紧张的角度，说成是无奈的自我保护措施；总之，极力掩盖与淡化过度医疗的利益动机。医院与医生对过度医疗有不可推脱的直接责任，但责任又不全在医院和医生。过去，我的文章过分看重了医院与医生的责任，过分强调了利益因素，存在着片面性。公立医院的过度医疗与政府拨款不足有关，但民营医院也存在过度医疗；发展中国家的医院，在原始积累阶段会大力推行过度医疗，但发达国家的医院也存在过度医疗；可见，过度医疗的成因是复杂的、多方面的，利益因素与技术因素及种种的社会因素纠结在一起。应该从更广阔的视野，历史地分析过度医疗。

现代医学模式的提出，从单纯诊治疾病向预防保健与心理服务扩展，是对社会不断增长的健康需求的全面回应。生活好起来了，人们更希望健康地活着，尽情享受人生。医学服务的扩展，带动了整个社会资源向健康领域集聚，医药产业占GDP的比重越来越大，医疗保健消费的比重越来越大，大得让发达国家都难以承受，美国把18%的GDP用在了医疗保健上[3]。两届美国总统竞选时，都以医疗为主题争取选票，说明医疗已成为发达国家的社会问题与政治问题。日益高涨的医疗需求给政府与纳税人增加了越来越大的压力，而医药产业却看到了获取高额利润的商机。医药研发公司、药品商、医疗设备商、医疗易耗品与高值耗材商与医院以及形形色色的医疗保健机构，还有保险公司，形成了庞大的利益共同体。大量资金投入，不断地产生医药成果，有了成果就急于投入使用。投资者与中间商以各种手段鼓励诱使医院加速应用与过度利用。处在利益链条末端的医院分得了丰厚的利润，同时拥有了先进设备，采用了先进技术，通过技术创新创建着自己的品牌，获得了技术与经济的双重收益。医生的本性不能容忍过度医疗，但医生也希望过有钱人的生活，医院希望加速现代化，技术引进与创收都离不开过度医疗；患者希望享受现代医学成果，请求医生过度医疗，又不愿意或无力承担高额费用，又反对过度医疗；主管部门肯定反对过度医疗，但过度医疗的许多数据证明着业绩，也为医院跨越式发展提供资金，从而又容忍过度医疗；主管部门、医院与患者面对过度医疗都陷于两难境地。对过度医疗取得共识，需要很长时间，本质上是一个心灵净化过程。

发达国家在上世纪中期已经发现了过度医疗问题，遏制医疗费用增长成为政府的责任。美国政府于上世纪60年代开始研究定额付费问题，DRGS是主要研究成果。定额付费给医院以巨大压力，引导医院转向控制医疗成本，临床路径应运而生，通过规范诊疗，约束过度医疗。在几十年中，医院高收费与政府遏制医疗费用，一来一往，魔高一尺，道高一丈，争斗未有穷期。有正义感的学者们，从过度医疗的行径中逐渐悟到了医学进步的负面影响，从哲学高度思考，展开了“医学的目的是什么”的讨论。他们指出，有些医院企业化了，有些医生商人化了，医院与医生都病了；现在还必须认识到，医学也病了，医学迷失在技术主义之中，迷失在金钱之中，技术的过度利用代替了合理诊疗，服务对象变成了谋利的对象[4]。

过度医疗是一种现代社会病，是医学发展中的问题，是社会进步中的问题，是社会为医学进步在付出代价。从社会中寻找过度医疗的成因，是为了给医院和医生减轻一些压力，但不是减轻责任。当医生面对以命相托的患者，尤其是穷苦患者，竟以关怀的语言推销过度医疗，显示出行为的伪善。但在医院中仍能遇到真诚严谨的年老专家，有些年轻医生也希望做纯粹的医生。市场环境玷污着医疗行业，但职业良知未泯。有的医生因为拒绝开单提成无奈地辞职，有些医生对天价医疗费不敢说，后来又不得不说，人们看到了过度医疗这种潜规则的淫威，也看到了医务人员在左右为难中的人性挣扎。从这种挣扎中，显示出职业良知的软弱，也让人看到了希望。在医药利益共同体中，没有人比医生更同情患者，比医院更关心医疗质量。所以，医院与医生本质上会成为削减过度医疗的主力军，他们的角色不可替代，也责无旁贷。主管部门应引领医院，通过董事会与理事会钳制医院的“三个过度”；医院应鼓励医生，通过思想教育、制度建设与质量监控，不断提高削减过度医疗的自觉性。不过，存在决定意识。当医院的生存发展尚未得到保证，医疗过程就难以完全在阳光下进行。看来，过度医疗不是短时间内就能解决的问题。发达国家尚不承认我国是市场经济国家，从初级市场经济走向成熟的市场经济，又是漫长的过程，美国在医疗保障中的挣扎是一面镜子，削减过度医疗似乎是难以看到尽头的持久战。亚当·斯密于1759年出版了《道德情操论》，1776年出版了《国富论》，钱是一定要赚的，但要讲道德，资本主义学者在利他与利己的争斗中，追求良心的平衡。医院与医生更应该讲良心，诚信永远比高楼与设备、微笑与所谓的人性化服务更为珍贵，是医院持久的核心竞争力。

3 从付费审核向管理式医疗发展是削减过度医疗的有力手段

无论是国家与社会保险体系或是商业保险体系，都是为了医疗福利保障的目的。我国在建国后，很快实施了劳保医疗与公费医疗，后来对农民实施了合作医疗，医改正在建立全覆盖的社会统筹医疗基金和个人医疗账户相结合的社会医疗保险制度。医疗费用由国家（医保公司）、社会（企业）与个人分担。由相对独立的医保事业机构运营，通过医疗费用审核与定额支付，形成医院的对立面。医保基金统筹取决于国家财力、税率与工资总额水平，总是不能满足医疗消费的需要，不能满足医药集团的盈利欲望。为了不突破医保基金并略有结余，医保会本能地钳制医院的过度医疗。国家依靠税收，患者背靠医保，医保面对医院，保险公司背靠国家的福利政策，形成了现代社会医疗保障的利益关系。要求医院同情患者是起不了多大作用的，患者乞求救济也是无奈的，只有建立起了合理的医保利益关系，才能实现医疗保障的目的。

医保对医疗费用的审核与定额支付是医疗终结后的控制。拒绝支付对医院有钳制作用，也影响到医院的运营，影响到医生的收入，部分医疗费用会转由患者自付。于是，发达国家对过度医疗转向过程控制，美国叫做管理式医疗（Managed care），英国叫做临床治理（Clinical governance）[5-6]。不论是国家与社会的医保机构或商业性医保公司以及形形色色的健康维护组织（HMO），都趋向直接管理临床诊疗过程。以病种与病例作为管理单元，以DRGS与临床路径为工具，通过制订诊疗指南，推行诊疗指南，评估诊疗效果，达到控制医疗质量与降低医疗费用的目的。以往的临床医疗，完全是技术专家垄断的领域，具有权威性，富有神秘感，现在则要接受管理，效率与成本的概念、伦理与道德的思想，强制性地进入了医疗过程。有些医疗专家以医疗的专业性与患者个体的变异性试图抗拒，但不接受管理，就得不到费用补偿。有些保险公司索性直接管理医院，甚至直接开办医院，减少来自医生的阻力。管理式医疗富有成效，医疗费用比医院牌价降低7折、8折，甚至降低到4折。医院的有识之士也逐渐认识到，管理式医疗对医学发展有帮助，有助于维护医学的本性，恢复社会对医院和医生的信任。从核科学到大规模杀伤武器，从基因科学到动物克隆与克隆人的计划，让人们看到了科技进步给人类带来的巨大风险。我国很多正直的老医学专家也认识到，把医疗大权交给只懂技术或半懂不懂又很想赚钱的医生，十分危险，不知会有多少冠状动脉被装上一个又一个的支架，多少肝肾疾病患者接受不必要的器官移植。医学越是飞快的进步，越是要严加管理。医学专家与临床专家要自觉地接受管理并参与管理，同时相应地成立以质量、安全与费用为重点的管理机构，从新技术评估与新技术准入开始，监控定价过程与临床应用过程，并评估结果。管理式医疗是控制过度医疗的高级阶段，我国尚处于费用控制的起步阶段。目前我国的医保公司十分缺少医学技术人员，判别过度医疗的能力与评价医疗质量的能力都比较低，是需要尽快解决的问题。

实施管理式医疗，应发挥公示的作用。患者难以抵制过度医疗，信息不对称是重要原因。医疗保健科普宣传，可以提高民众识别过度医疗的能力。但医生讲的哪一句话在推销过度医疗，哪位医生是过度医疗的尖子人物，患者很难了解。不过，哪一家医院过度医疗比较严重，完全可以让患者知晓。西安课题组的研究成果提示，如果把当地主要医院，5种人群（三类医保与自费及军人）的5项指标（人均诊次及住院平均费用、药品费用、特殊检查与特殊治疗的费用），定期在媒体上公示，对患者选择医院一定具有重要的参考意义。现在许多地方公示的一些指标，意义有限。病种医疗费用公示所选病种较少，又大多是阑尾炎、胆囊炎一类疾病，公示的数据基本没有跳出过度医疗，以这家的过度医疗比那家的过度医疗。进行5种人群5项指标公示，对病种医疗费用也进行同样的公示，则具有很高的判别价值。可以显示居民与农民的差别，民众与军人的差别。当然，不可能要求都控制到军人水平。为了防止误解，减少对医院的压力，也可以先把军人的费用在行业内公示。医疗费用公示，考验着削减过度医疗的诚意与勇气。

[1] 王庆宏,毛瑛,田玉兔,等.不同医保患者住院费用比较研究[J].中国卫生质量管理,2010,17(4):24-27.

[2] 阎惠中.医院的“三个过度”:医改必须破解的连环结[J].中国医院,2010,14(7):19-22.

[3]（美）大卫·戈登希尔.美国医疗保健问题评析[J].新华文稿,2010(18):142-145.

[4] 何裕民.关于“好”的医学之思考[J].医学与哲学（人文社会医学版）,2010,31(7):1-3.

[5] 方钢,杨波.美国的管理式医疗及思考[J].中国医院,2005,9(12):70-74.

[6] 庞玉芳,裴丽昆.英国的“临床治理”框架和做法给我国医政工作的启示[J].中国医院,2007,11(11):64-68.

Reduce over use of medical service： a protracted war between hospital self control and medical insuranceaudit

YAN Huizhong

over use of medical service, medical insurance

According to a research on hospitalization expense comparison among basic medical insurance insured, basic resident medical insurance insured and NCMS insured developed by a Xian research team, the expense which covered by NCMS was higher than those who was covered by basic resident medical insurance. The severity of medical service over use was disclosed. Hospital should strengthen expense control,medical insurance institutes should strengthen expense audit. These two institutes should check and balance and 5 indictors should be publicly notified to 5 kinds of people as well to reduce over use of medical service.

Chinese Hospitals.-2011,15(2)：13-15

阎惠中：广州军区联勤部原研究室研究员、全军第二届医院管理学会副主任委员。

E-mail：718413244@qq.com

2010-10-28](责任编辑 邓雨珍)