公立医院治理机制改革的国际经验与启示

■ 代 涛 陈 瑶 谢 宇 马晓静 韦 潇

公立医院治理机制改革的国际经验与启示

■ 代 涛①陈 瑶①谢 宇①马晓静①韦 潇①

公立医院 治理机制 国际经验

介绍了国际上公立医院治理机制改革的主要做法，即自主化、公司化和民营化。分析了治理机制改革的主要特点，即转变政府职能、合理划分政府与公立医院权责关系；以法人治理形式，实现公立医院所有权、决策权和经营自主权分开；组建代表政府履行出资人职责的办医主体，由多方利益相关者共同参与；组建医院集团，整合医疗资源。提出对推进当前我国公立医院治理机制改革的几点启示：公立医院治理机制改革模式的选择受政治、经济、社会环境及政府治理能力的影响，但公法人治理更适合公立医院的本质特征；建立清晰的治理结构链条，形成有效的多方权力制衡机制；加大公立医院经营自主权的同时，也要加强政府及其出资人代表的监管和评价职能；谨慎对待公立医院产权制度改革。

①中国医学科学院卫生政策与管理研究中心，100020 北京市朝阳区雅宝路3号

Author’s address：Center for Health Policy and Management, Chinese Academy of Medical Sciences, N0.3, Yabao Road, Chaoyang District,Beijing, 100020, PRC

治理机制通常被定义为某一组织的所有者与其管理者之间的关系，如果管理者不断追求所有者目标，说明存在好的治理机制。公立医院治理机制是关于政府、公立医院以及公立医院管理者之间的职责、权利和义务的制度化的安排[1]，其核心问题是政府与公立医院的委托代理关系[2]，基本架构由权力、决策、执行和监督四个层次构成，这四个层次相互独立，使出资者、决策者和经营者之间职责合理配置，建立起权力制衡和监督激励机制才能保证公立医院在体制和机制上有序发展[3]。在公立医院改革进程中，治理机制改革对补偿机制、监管机制，甚至管理体制和内部运行机制都有着重要影响。治理机制改革意味着公立医院与管理部门各自承担权利与责任的改变。

1 公立医院治理机制改革的国际经验

传统上，公立医院由政府直接举办，并作为政府的公共部门运行，财政上主要依靠政府拨款，人、财、物权基本上由政府决定，公立医院较少有决策权。这种行政化治理模式使公立医院资源分配、经营目标和人事任命行政化，造成医院内在效率低下，失去活力。20世纪80年代，随着新公共管理理论的兴起，许多国家和地区开展了公立医院治理机制改革。

世界银行Preker和Harding博士将公立医院治理机制改革划分为自主化（autonomization）、公司化(corporatization)和民营化(privatization)[4]等几种主要做法。自主化改革通常采取公法人的形式，赋予公立医院或公立医院集团公法人地位，使其成为独立运营单位，实现所有权和法人财产权分离，公立医院可独立决定医院财产的处置[5]，英国的托拉斯医院和中国香港的医院管理局为典型代表。公司化和民营化则是采取私法人形式进行治理，以新加坡和中国台湾地区为代表。

1.1 公立医院治理机制改革的主要做法

1.1.1 自主化治理。该模式通常采取公法人治理，在维持公有制前提下，公立医院逐渐从政府管理部门中分离出来，转化为更加独立的经营实体，在兼顾社会效益的同时追求自身生存和发展的目标，并对自己的运行绩效负责。英国医院托拉斯采取的就是该治理模式。医院托拉斯在英国国家卫生服务制度中作为独立法人实体存在，仍属于公立部门。改革后英国卫生部不再干预医院的具体经营，而是专注于制定政策和制度，对医院进行评价，其下属的大区办公室负责监控医院托拉斯的运行。医院托拉斯拥有医院运营的一切必要权力，决策机构是由各种利益相关者组成的董事会，包括政府机构和患者代表[6]。政府卫生大臣拥有医院托拉斯董事会主席的任命权，医院托拉斯则拥有较大的决策权，如资金、管理和人事自主权，决策进程不用得到卫生管理部门的审核，也可根据实际情况聘任员工，调整薪酬水平，但必须遵守政府制定的相关法律法规，每年须向政府汇报其经济运营状况。英国医院托拉斯有较大的自主权，可不受国家工资标准和人事管理制度的限制。某些医院托拉斯利用人事方面的自主权引入人员聘用制度，并通过与员工的谈判达成。医院托拉斯有权支配各项收入所得，并且有权预留一部分盈余作为应付未来突发事件的储备。

成立公共实体的医院管理局是自主化治理的一种典型做法，我国香港地区是一个代表。香港政府成立一个管理公立医院的公共实体，即医院管理局，代替政府行使公立医院出资人权力，拥有对公立医院的决策权，将经营管理权下放给医院管理者。医院管理局在性质上属于法定非政府部门的公营机构，受政府领导但又相对独立于政府之外，因此具有较高的自主灵活性，可以按照医院自身的运行规律进行管理。医院管理局通过控制资源、分配经费、强化审核、核算成本等手段形成一套完善的、行之有效的监管体系，在监管的基础上下放一定权力，用启发和引导的方式充分调动医院管理者和医务人员的积极性[7]。医院管理局下设财务、人力资源、医疗服务、规划及审计等五个专职委员会。在医院管理局管理下，医院拥有组织设置、预算、财务、人事管理、采购和材料供应等方面的权力。此外，美国部分公立医院也成立了独立的公法人管理机构，如医院当局(hospital authorities）、公共利益法人团体（public benefit corporations）和法人融资组织[8]。

1.1.2 公司化治理。公司化治理与公法人相对应，是成立企业法人，公立医院按照企业管理的方式运作，但所有权仍归属政府。政府通过公司董事会对医院重大决策进行控制。新加坡是对公立医院实施公司化改革的典型国家。政府对公立医院拥有所有权和监督权，由各方面代表组成公司的董事会负责制定医院发展规划、方针和政策，审批收费标准和大型设备、基建项目的经费使用等，任命医院行政总监(或院长)全面管理医院，行政总监向董事会负责，定期汇报工作，医院拥有对员工定期晋级、加薪、辞退、财务收支、医院业务、行政管理等自主权，能够按照患者的需求及时做出反应[9]。公司化治理模式使公立医院具有几乎完整的经营自主权并大量参与市场竞争，但保留实现社会目标的责任。公立医院接受政府的财政补偿，为患者提供低价格的医疗服务。同时政府派驻代表进入董事会，对医院进行政策指导，一些敏感问题如调整医疗服务价格等仍要提请政府批准，这就使医院在享有经营自主权的同时保证它们不丧失社会公益性。另外，经济转型国家匈牙利也采取了该治理模式[10]。

1.1.3 民营化治理。公立医院民营化不仅仅是指公立医院产权变更和国有资本退出的激进方式，还包括政府放松管制、委托授权、合同外包、特许经营等政府从生产经营环节退出和部分民营化等做法[11]。如政府将公立医院管理和运行的控制权，通过签订合同的方式转移给第三方，政府仅保留对机构固定资产的控制权，实现第三方托管。第三方可以有多种形式，如营利性或非营利性法人团体。该治理模式下，第三方拥有管理医院和做任何决定的权利，但是唯有不能减少固定资产和作不利于公众利用服务的决策。医院员工的聘任从以前政府责任转移到第三方。目前我国台湾公立医院治理机制改革主要采取这种类型，即公立医院所有权仍归属台湾当局所有，而经营权以委托、出租或成立医事财团法人机构的方式交给民间机构经营，采取企业化的方式来管理医院[12]。

1.2 公立医院治理机制改革的主要特点

1.2.1 转变政府职能，合理划分政府与公立医院权责。公立医院治理机制改革的实质是转变政府职能，明确政府与公立医院之间的权责关系。政府及其委托承担出资人责任的办医主体，成为公立医院实现功能定位和社会职责等公益性目标的主体，是所有者和决策者，实施所有权、决策权和监管权，负责制定公立医院的目标，将目标转化成清晰的、可测量的管理绩效标准，并通过一系列制度安排设置激励与约束机制。公立医院是公益性的载体，负责政策的执行，拥有经营自主权，处于被监督的地位。这种治理结构的重构，目的在于促使公立医院不断追求和实现政府预设的公益性目标，形成良好的治理关系。

在不同治理模式下政府与公立医院之间权责不同，自主化、公司化和民营化三种治理模式依次沿着政府放权程度不断加大、市场参与程度逐步提高的趋势发展变化。具体可从五个方面来比较：一是决策权的分配。公立医院决策权越来越多的由政府转移到董事会或管理委员会等专门的决策组织和机构；二是问责方式。由政府直接控制转向通过协议或合同制约；三是筹资渠道。由主要依靠政府直接财政补偿转变为主要在市场中通过医疗服务获取收入；四是剩余索取权的分配。使医院收支结余由原来的只能上交国家，变成可以用于自身扩大再生产；五是社会职责。由在政府指导下公立医院的自身职责，转变为通过专项拨款购买服务[4]。图1简要概括了三种治理模式与传统预算管理模式在权责分配上的变化。

1.2.2 以法人治理形式，实现公立医院所有权、决策权和经营自主权分开。政府通过法人制度，赋予董事会等组织或机构对公立医院资产进行监管和投融资等重大决策权，委托其承担出资人职责，使其具备了拥有投资决策权的独立法人地位[13]，填补了公立医院办医主体的空缺，将公立医院的所有权、决策权和经营自主权合理分开。法人化治理有公法人和私法人之分。公法人是相对于私法人而言的一种法人，以公私法分立为基础。公法人治理一方面要遵循自治原则，要求公法人享有自己的财产与人员，独立的预算权，能以自己的名义进行诉讼；另一方面要遵循专业原则，即要求公法人设立目的和业务内容是明确而特定的[5]。英国、澳大利亚等国家和香港地区的自主化改革采用公法人形式。公司化治理采用的是企业法人制度，即私法人制度，公立医院按照企业的方式运行，市场机制在其中发挥更大的作用，民营化的公立医院一般也采用私法人制度，如新加坡、德国和波兰等国家。与私法人制度相比，公法人制度有更加明确的社会公益目标，强调公立医院的公有制性质，能够在治理过程中，除了执行政府的相关政策和法规外，还受到来自患者等利益相关者的监督，从制度安排上区别于企业法人，较好地保证了公立医院社会职责和功能。

在法人化治理改革中，政府通过成立办医主体，实现公立医院的所有权、决策权和经营自主权分离。一方面，政府保留所有权，将医院大部分决策权由政府转移到专门成立的办医主体，由这些拥有办医功能的法人实体行使政府出资人的职责，掌握对公立医院的大部分决策权。政府通过委派代表参与决策，并监督办医主体的运行。政府的主要职责是制定公立医院的政策和标准，负责筹资和管理考核，并派驻代表进决策组织或机构。办医主体的职责是制定医院的总体经营战略，监督政策执行，保证医院财务安全，建立机构的长期发展规划、年度财政预算、对与长期规划和财政预算有关的行为进行监控等。另一方面，医院院长被赋予经营管理的执行权，成为公立医院的经营者，在拥有经营自主权的同时，受到政府和办医主体的监督，从而建立了较为有效的激励约束机制。院长的职责是贯彻执行决策者的决定和决议，对其负责，定期汇报工作进展和绩效，接受监督。院长拥有医院经营自主权，包括服务内容、内部机构设置权、人才招聘和劳动用工权、人事管理权、工资和奖金分配权、一般性固定资产处置权等[14]。

1.2.3 组建代表政府履行出资人职责的办医主体，由多方利益相关者共同参与。在治理机制改革中，政府通常会在和公立医院的委托代理链条之间设立一个决策组织或机构，代替政府实行公立医院出资人的办医职能，履行办医主体职责，是公立医院的主要决策者，但组织形式多样。一是董事会或医院管理委员会。这种组织结构相对松散，可以设置在医院或医院集团内部，如英国托拉斯和新加坡医院集团以及美国部分公立医院；也可独立于公立医院设置在外部，如澳大利亚的医院董事会。二是成立公共实体。政府通过建立独立的非营利性公共实体机构，作为公立医院出资人行使重大决策权，拥有独立法人地位，如香港医院管理局。公共实体与董事会或医院管理委员会等组织相比，能够通过较为稳定的组织机构，解决了地方政府公共治理能力较弱的问题，避免了董事会成员参与公立医院公共治理动力不足的问题。

治理机制强调在制度设计中体现利益相关者的权益。办医主体通常由多方利益相关者组成，主要包括政府官员、医院管理者、医务人员以及居民代表等。如英国托拉斯董事会中至少有两名非执行董事来自社区，并由地区卫生局任命，这种医院治理结构从组织上保证了医院托拉斯的高层决策能自觉地协调医院利益和公众利益。澳大利亚公立医院董事会成员通常由医院所在地区的社会各界人士组成，包括执业律师、会计师、大学教授、管理专家等人士。董事会成员均为志愿者，不获取医院任何报酬[15]。

1.2.4 组建医院集团，整合医疗资源。在治理机制改革的过程中，医院集团化的管理方式被越来越多的国家和地区采用。一方面通过医院集团化发展对公立医院进行横向整合，合理规划、配置和共享区域内资源，实现规模化生产，有利于提高效率与质量，同时医院集团的互补作用可以减少重复建设，保证了医疗服务体系的最优发展。另一方面，集团化发展也有利于公立医院开展纵向整合，在不同级别医院之间形成双向转诊和分级诊疗，发挥基层医疗机构作用，促进各级医疗服务提供者更好的合作和协作，既提高了医疗质量，又降低了医疗费用。如英国为了降低交易成本将分散的医院组成医院托拉斯，美国安全网公立医院通过合并，数量逐渐减少，但医院集团的数量却在不断增加，我国香港地区将所有的公立医院归属于医院管理局管理，并按区域形成七大医疗网络，实现区域内资源和信息共享。

2 对我国公立医院治理机制改革的主要启示

公立医院治理机制改革受政治、经济、社会环境以及政府治理能力影响，在放权程度、法人形式等方面存在差异，但核心是构建明晰的权责关系和有效的权力制衡机制，促使公立医院更有效率地实现政府赋予的公益性目标和社会职责。治理机制改革中，政府及其出资人代表的所有权极少变更，决策权和监督权都在不断强化。

2.1 治理机制改革模式的选择受政治、经济、社会环境以及政府治理能力的影响，但公法人治理更适合公立医院的本质特征

许多国家及地区在进行公立医院治理机制改革时选择的模式受到法制、经济和社会以及政府治理能力等外部环境因素的影响。如公立医院公法人治理需要该国家及地区具备公私法人分类管理的相关法律法规。在市场经济发育程度高、政府治理能力较强的国家及地区多采用政府组建董事会或医院管理委员会作为决策组织的形式。在以公立医院为主体的国家及地区，更加适合采用公共实体管理的医院集团模式等。从治理机制改革的国际经验看，公司化和民营化的治理模式通常会过度地引入竞争，而缺乏适宜的监督和约束机制，容易使医院行为趋利化，忽视服务提供的公平性和可及性，带来医疗费用上涨和弱势人群服务可及性下降[16]。公法人治理模式则可能更适合公立医院的本质特征，能够在赋予医院经营自主权的情况下，保障社会职能的实现，达到公立医院以公益性为主的多重目标。其中成立公共实体作为决策机构的改革模式相对于董事会和医院管理委员会，更具有管理上的稳健性，而被越来越多的国家和地区所采用。

2.2 建立清晰的治理结构链条，形成有效的多方权力制衡机制

治理机制改革虽然有公私法人制度、决策组织形式以及权责分配力度的不同，但形成的治理结构大体上一致，即政府承担所有权，成立专门组织承担决策权，医院拥有经营自主权，政府对决策组织和医院有监督权，决策组织对医院也拥有监督的权力，决策组织向政府负责，医院向决策组织负责，从而形成“政府—决策组织—医院管理者”的治理结构链条。其中政府与决策组织，决策组织与医院管理者构成两重委托代理关系，实现所有权、决策权、经营权和监督权的相互制衡，对医院能够形成有效的激励和约束机制，以适合公立医院多目标的治理机制。

2.3 加大公立医院经营自主权的同时，也要加强政府及其出资人代表的监管和评价职能

国际经验已经证明，公立医院在获得经营自主权的同时，如果没有适宜的约束机制，会出现损害公益性而趋利的现象。许多国家及地区在近年的公立医院治理机制改革中，强调合理界定公立医院的经营自主权，加强政府及其委托承担出资人的组织或机构对于医院宏观协调、规划、筹资、监管及评价的职能，并设置了一系列制度安排，督促公立医院不断追求政府既定的目标和政策。如公立医院的经营自主权一般包括人事管理权、薪酬分配权、内部机构设置权、一般性固定资产处置权等，而服务价格的调整、大型设备购置、高新技术引入、重大投融资项目的审批权均划归政府及其出资人代表所有，以加强对公立医院资产安全的监管，以及建设和发展的规划和引导。政府负责制定公立医院的相关政策和标准，对公立医院进行考评，派驻代表进入决策组织参与公立医院的重大决策，并拥有直接监管决策组织和公立医院的权力等。

2.4 谨慎对待公立医院产权制度改革

虽然民营化是公立医院治理机制改革的做法之一，但将公立医院国有资产进行出售并转制的产权制度改革还比较少见，大多数民营化治理改革是以不触动产权的第三方托管形式为主。在放权力度较大的公司化治理改革中，医院所有权也是全部归属于政府，目的在于明确政府对公立医院的责任，维护公立医院的公益性。如波兰在政治经济体制上走的是亲欧盟路线，经济改革采用了“休克疗法”，对境内企业实行快速、全面的私有化改造，但对公立医院的产权制度改革却始终保持着谨慎的态度，治理机制改革的重点在治理结构的重构[17]。我国台湾地区公立医院治理机制以第三方托管的民营化改革为主，托管形式多样但均不触及政府的所有权。这主要是由公立医院本身的功能定位和社会职责决定的，是一项体现行政职责的制度安排。

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International experience and revelation of the governance mechanism reform of public hospitals

DAI Tao,CHEN Yao, XIE Yu, et al

Chinese Hospitals.-2011,15(7)：12-15

public hospital, governance mechanism, international experience

This paper introduces main reform types of governance mechanism of public hospitals in the world: autonomization, corporation and privatization. The main features include transforming government functions and rational defining the relationship of rights and responsibilities between government and hospital, separating ownership right, decision right and operation right by establishing corporate governance mechanism,Ownership right should belongs to the board composed by multi-stakeholders, creating hospital group and integrating medical resources. Public hospital governance mechanism mode is influenced by politics, economy, social environment and the capacity of government governance, but public corporate governance is fitter for the feature of public hospital. Clear governance structure chain should be established to shape effectiveness multistakeholders balance mechanism. Strengthens public hospital’s operation rights and strengthens government’s supervision and assessment functions as well. Public hospital property rights reform should be cautioned.

卫生部医疗服务监管司委托研究课题。

代涛：中国医学科学院医学信息研究所所长，卫生政策与管理研究中心常务副主任，研究员。

E-mail：diaotao@imicams.ac.cn[

2011-04-18](责任编辑 张晓辉)