三草尿毒灵合剂治疗慢性肾衰竭疗效观察及对晚期糖基化终末产物的影响※

● 许正锦 陈进春▲ 邱明山 赵纪生 郭宇英 张 倩 陈德全

三草尿毒灵合剂治疗慢性肾衰竭疗效观察及对晚期糖基化终末产物的影响※

● 许正锦1陈进春1▲邱明山1赵纪生2郭宇英1张 倩1陈德全1

目的:观察三草尿毒灵合剂治疗慢性肾衰竭(CRF)的疗效及对晚期糖基化终末产物(AGEs)的影响。方法:将80例符合课题要求的CRF患者按糖尿病与否分层后，随机分为治疗组与对照组，两组均予常规基础治疗，治疗组加服三草尿毒灵合剂，观察治疗前后中医症候积分、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、血清AGEs、内生肌酐清除率(Ccr)等指标的变化。结果:治疗组完成疗程38例，其中显效8例、有效17例、稳定8例、无效5例，总有效率86.8%，对照组完成疗程37例，其中显效2例、有效8例、稳定15例、无效12例，总有效率67.6%，治疗组疗效优于对照组(P＜0.01)。脱落病例按最差意向性治疗分析后，治疗组总有效率82.5%，对照组为70.0%，治疗组疗效仍优于对照组(P＜0.01)。治疗组治疗后血清AGEs水平明显下降(P＜0.05)，而对照组无明显变化(P＞0.05)。结论:三草尿毒灵合剂治疗CRF安全有效，且能降低CRF患者血清AGEs水平。

三草尿毒灵合剂 肾衰竭 慢性 晚期糖基化终末产物 肾纤维化

慢性肾衰竭(CRF)是在各种慢性肾脏疾病的基础上缓慢地出现肾功能减退而致衰竭时所表现出的一种临床综合征，其发病率大致为1/10000，我国每年约有12万新病人［1］，并且呈逐年升高趋势。CRF是严重危害人民健康和生命的常见病，其治疗费用也十分昂贵，因此如何有效延缓CRF进程是临床工作的重要课题。三草尿毒灵合剂是由导师赵纪生教授长期临床工作中应用有效的方剂制成，对CRF证属脾肾气(阳)虚，浊毒瘀阻型患者有较好的治疗效果，本研究观察了三草尿毒灵合剂治疗CRF的临床疗效及对血清晚期糖基化终末产物(AGEs)的影响，现将结果报告如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 共收集符合课题要求的CRF患者80例，均为本科2008年1月～2010年10月的门诊与住院患者，按糖尿病与否分层后，随机分为治疗组与对照组各40例。治疗组男18例，女22例，年龄48.5±12.76岁，血肌酐(Scr)350.90±70.74umol/L，内生肌酐清除率(Ccr)18.09±6.78ml/min，症候评分10.25±3.71。对照组男20例，女20例，年龄49.55±10.51岁，Scr334.25±75.06umol/L，Ccr18.79±6.62ml/min，症候评分10.80±3.28。两组的性别、年龄、病因、Scr、Ccr、症候评分比较无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.1.2 入选及排除标准 参照《内科学》第六版(人民卫生出版社)中CRF的诊断标准，选择CRF肾贮备能力下降期与氮质血症期(133μmol/L≤Scr＜450μmol/L)，年龄在18～65岁之间(含18岁及65岁)，性别不限，入选前至少6个月未使用已经实验证实具有抗肾纤维化的中药制剂，无感染、失液、心力衰竭等可逆因素。排除标准:(1)已做血透或腹透者，或者有紧急透析指征者;(2)一年内出现过心肌梗死或脑血管意外者;(3)合并恶性肿瘤者;(4)妊娠期或哺乳期妇女;(5)有药物过敏或过敏体质者;(6)有精神疾病者。

1.1.3 中医证型标准 符合脾肾气(阳)虚、浊毒瘀阻诊断标准(参考第二次全国肾病专题学术会议拟定的慢性肾衰中医辨证分型判定标准)。主症:(1)少气乏力(2)纳少腹胀(3)夜尿清长(4)腰膝酸软(5)舌淡有齿痕(6)恶心呕吐(7)畏寒肢冷。次症:(1)面色少华(2)面色晦暗或肌肤甲错(3)身重困倦(4)口有尿味(5)舌质紫暗或有瘀点、瘀斑(6)舌苔黄腻(7)脉沉细或脉沉弱。凡符合主症三项以上、次症两项以上者为本证型。

1.2 治疗方法 对照组采用基础治疗:(1)低盐优质低蛋白饮食，蛋白摄入量每天予0.6～0.8g/Kg。(2)纠正酸碱失衡与电解质紊乱。(3)控制血压。(4)纠正贫血:皮下注射促红细胞生长素，并适当补充维生素、叶酸、铁剂等造血原料。(5)补充必需氨基酸。(6)有糖尿病者使用胰岛素控制血糖。治疗组则在对照组治疗基础上加用三草尿毒灵合剂(由鹿衔草、积雪草、鱼腥草、黄芪、胡芦巴、大黄、川芎等组成)，我院制剂室提供，150ml/包，用法:150ml，饭后温服，2次/天。观察周期3个月。

1.3 剔除、退出病例处理 入选后发现不符合入选标准的病例，或在随访中发现病人存在排除标准的问题，这部分病例应予剔除，不能进入疗效分析，但在不良事件分析中仍应包括。各种原因造成退出的病例，进行意向性治疗分析。

1.4 观察指标

1.4.1 症候评分 按少气乏力、纳差腹胀、腰膝酸软、夜尿清长、畏寒肢冷、面色少华、恶心呕吐、身重困倦等8个症候进行评分，根据有无及程度分为无、轻、中、重4 级，各计0，1，2，3 分，治疗前与疗程结束后各评估一次症候总分。

1.4.2 肾功能(Scr、BUN)、电解质(K+、Na+、Cl－、Ca2+、P3－)、血常规(Hb、WBC、PLT)、肝功能(AST、ALT) 治疗前及治疗后每月抽空腹静脉血检测一次。

1.4.3 血清AGEs检测 治疗前与治疗结束后各采集静脉血一次，－70℃冰箱保存患者血清标本，分批进行检测，采用竞争性ELISA法测定(试剂盒由天津瑞爱金生物科技有限公司提供)。

1.4.4 Ccr 治疗前与治疗后每月评估一次，按Cockcroft－Gault公式进行计算:

Ccr=［(140－年龄)×体重(kg)］/［0.818×Scr(umol/L)］(女性 ×0.85)

2 结果

2.1 疗效标准 参考2002年《中药新药治疗慢性肾功能衰竭的临床研究指导原则》。显效:(1)临床症状积分减少≥60%;(2)内生肌酐清除率增加≥20%;(3)血肌酐降低≥20%。以上(1)项必备，(2)、(3)具备1项，即可判定。有效:(1)临床症状积分减少≥30%;(2)内生肌酐清除率增加≥10%;(3)血肌酐降低≥10%。以上(1)项必备，(2)、(3)具备1项，即可判定。稳定:(1)临床症状有所改善，积分减少＜30%;(2)内生肌酐清除率无降低，或增加＜10%。无效:未达上述标准者。

2.2 两组临床疗效评价 治疗组完成疗程38例，其中显效8例、有效17例、稳定8例、无效5例，总有效率86.8%;对照组完成疗程37例，其中显效2例、有效8例、稳定15例、无效12例，总有效率67.6%，两组经秩和检验，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。若脱落病例纳入统计，按最差意向性治疗分析后，治疗组总有效率82.5%，对照组为70.0%，经秩和检验，差异仍有统计学意义(P＜0.01)。见表2。

表1 两组临床疗效评价［例(%)］

表2 两组临床疗效的最差意向性治疗分析［例(%)］

2.3 两组治疗前后症候评分、Scr、BUN、Ccr、AGEs比较 治疗组治疗后症候评分、Scr明显下降(P＜0.01)，血 BUN、AGEs水平也明显下降(P＜0.05)，Ccr明显升高(P＜0.01)。对照组除症候评分有明显下降外(P ＜0.01)，Scr、BUN、Ccr、AGEs治疗前后变化均无统计学意义(P＞0.05)。经组间t检验，治疗组症候评分改善要明显优于对照组(P＜0.01)。见表3。

表3 两组治疗前后症候评分、Scr、BUN、Ccr、AGEs比较(±s)

表3 两组治疗前后症候评分、Scr、BUN、Ccr、AGEs比较(±s)

注:与本组治疗前比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.01，与对照组比较ΔP＜0.01。

组别 n 症候积分Scr(μmol/L)BUN(mmol/L)Ccr(ml/min)AGEs(μg/m l)治疗前 40 10.25 ±3.71 350.90 ±70.74 16.85 ±3.49 18.09治疗组对照组6.71 37.73 ±14.45±6.78 32.59 ±13.43治疗后 40 6.53 ±3.79＊＊Δ 292.95 ±85.95＊＊ 13.47 ±3.49＊＊ 22.69 ±9.84* 26.78 ±12.37*治疗前 40 10.80 ±3.28 334.25 ±75.06 16.40 ±3.66 18.79 ±6.62 36.34 ±13.78治疗后 40 8.78 ±3.70 326.63 ±90.77 15.63 ±5.12 19.47 ±

2.4 安全性评价 治疗组有3例出现轻微腹胀腹泻，对症处理后即缓解，未影响观察过程。两组患者治疗前后血WBC、PLT、AST、ALT及电解质变化无统计学差异。

3 讨论

CRF的病机可概括为虚、瘀、浊、毒，其中包括正虚与邪实两方面，正虚如气血阴阳的亏虚，邪实主要指各种浊毒与瘀血。本病病位主要在脾肾，脾肾亏虚是本病的病机关键。扶正祛邪为本病的治疗原则，既要重视调理脾肾，扶助正气，又要重视泄浊排毒化瘀以祛邪外出。三草尿毒灵合剂共ll味药组成，其中黄芪补脾气、消水肿，葫芦巴温肾阳、暖下元，二者共奏调理脾肾之功，合为君药。鱼腥草性偏凉，既清热解毒，又凉血活血;鹿衔草性偏温，既除湿解毒，又温肾助阳，二者相制为用，解毒力强;积雪草清热解毒，利湿消肿;制大黄通腑泄浊，使浊毒之邪从大便而解，四者合为臣药，共奏解毒泄浊之功。黄连、半夏、茯苓、枳实取黄连温胆汤之意，起和胃降逆之作用，对浊毒犯胃引起的胃脘不适、恶心呕吐等症有良效;因久病多瘀，瘀血能加重浊毒阻滞，用川芎活血化瘀可促进浊毒之邪排出，以上五味为共为佐药。全方共奏健脾益肾、泄浊排毒、活血化瘀之功，主治CRF证属脾肾气(阳)虚、浊毒瘀阻的患者。经过对三草尿毒灵合剂长期的临床观察与随机对照研究，不仅证实其治疗CRF的良好疗效，而且发现其能有效降低患者的血清透明质酸(HA)、Ⅳ型胶原(CO－Ⅳ)等细胞外基质成份的水平［2，3］，由此推测其延缓 CRF的机制可能与抗肾纤维化有关。

AGEs是体内蛋白质的氨基组与糖的醛基组在无酶的条件下发生反应，形成相对稳定的糖基化产物，并进一步与其他蛋白质、核酸大分子物质以及脂类形成巨交联物，成为脂褐素的基本成分，脂褐素被溶酶体吞噬后，在细胞内堆积，干扰细胞正常代谢，影响细胞功能并产生细胞毒性作用［4］。CRF患者出现AGEs潴留的具体机制尚不明确，但AGEs的潴留与CRF的多种并发症密切相关得到许多研究的证实，因而被认为是一种新发现的“尿毒症毒素”。许多研究［5－7］还表明它可通过多种途径促进肾纤维化的形成，如促进ECM的合成、促进近端肾小管上皮细胞向成纤维细胞的转化、促进纤维细胞因子如转化生长因子β1(TGF－β1)的表达。因此，AGEs在肾纤维化的发生发展中扮演了重要角色。目前临床上尚无有效降低血AGEs的药物，血液透析与滤过也不能有效清除AGEs，因此，对CRF患者血清AGEs的干预是临床工作的难点。

本研究在疗效观察的同时，观察了三草尿毒灵合剂对CRF患者血清AGEs水平的影响。由于高血糖对血清AGEs水平的显著影响，本研究将糖尿病作为分层因素，避免由此带来的系统误差。结果表明，若不纳入脱落病例进行统计，三草尿毒灵合剂的有效率达86.8%，对照组为67.6%，具有统计学差异。若纳入脱落病例进行统计，按最差意向性治疗分析，治疗组总有效率82.5%，对照组为70.0%，仍然具有统计学差异，说明治疗组的效果优于对照组。另外，三草尿毒灵合剂还能明显降低患者的血清AGEs水平(P＜0.05)，而对照组治疗前后血清AGEs水平并无明显变化，本结论可推测三草尿毒灵合剂延缓CRF进展的机制还可能与降低血清AGEs水平有关。对于三草尿毒灵合剂降低CRF患者血清HA、CO－Ⅳ、AGEs水平与抗肾纤维化之间的关系，今后将展开动物实验做进一步研究。

［1］沈清瑞，叶任高主编.血液净化与肾移植［M］.北京:人民卫生出版社，1999:2.

［2］许正锦.三草尿毒灵合剂治疗慢性肾功能衰竭60例［J］.新中医，2002，4(34):57 －58.

［3］吴国庆，赵纪生.三草尿毒灵合剂治疗慢性肾功能衰竭疗效观察及对细胞外基质的影响［J］.江西中医学院学报，2005，5(17):28－29.

［4］Ulrich P，Cerami A.Protein glycation diabetes and aging［J］.Recent Prog Horm Res，2001，56:1 －21.

［5］Zhou GH，LiC，Cai L.Advanced glycation end products induce connective tissue growth factor－mediated renal fibrosispredominantly through transforming growth factor beta independent pathway［J］.Am J Pathol，2004，165:2033 －2043.

［6］HY Lan.Tubular epithelial—myofibroblast transdifferentiation mechanisms in proximal tubule cells［J］.Curr Opin Nephrol Hypertens，2003，12(1):25－29.

［7］WendtT，Tanji N，Guo JC，et a1.Glucose，glycation，and RAGE:implications for amplification of cellular dysfunction in diabetic nephropathy［J］.JAm Soc Nephrol，2003，14:1383 －1395.

厦门市卫生局第二批优秀青年中医后备人才基金资助项目(No:2008485)

▲通讯作者陈进春，主任医师，教授。主要从事中医风湿肾病的临床与研究工作。E－mail:cjc06@sohu.com

1.福建中医药大学附属厦门市中医院(361009);2.江西中医学院附属中医院(330006)