左卡尼汀对尿毒症患者心功能不全的作用

陈清萍

（江西省萍乡市人民医院 萍乡 337055）

左卡尼汀对尿毒症患者心功能不全的作用

陈清萍

（江西省萍乡市人民医院 萍乡 337055）

目的：探讨临床上使用左卡尼汀对尿毒症合并心功能不全患者的治疗效果。方法：将我院2008年2月～2009年2月进行维持性血液透析的尿毒症心功能不全患者45例，随机为治疗组和对照组，两组患者均常规血液透析、服用降压药、强心、扩血管及纠正贫血治疗，治疗组在每次透析结束时左卡尼汀1.0 g缓慢静脉注射，疗程3个月，观察两组患者治疗前后心功能情况。结果：治疗组治疗3个月后显效13例，有效9例，总有效率88%；对照组显效9例，有效4例，总有效率65%：两组比较有显著性差异。两组治疗后LVEF、LVEDD、LVESD较治疗前明显改善，有显著性差异。结论：左卡尼汀对尿毒症合并心功能不全患者有较好的心肌保护作用，具有较为广阔的临床应用前景。

左卡尼汀；尿毒症；心功能不全

近期的大规模临床试验提示，左卡尼汀可明显改善心肌梗死后患者的心功能，降低死亡率，缩小梗死面积[1]。心功能不全患者心肌存在能量代谢紊乱。心肌代谢所需能量60%～80%来自脂肪代谢，干扰脂肪酸的氧化会导致心肌功能受损。心功能受损时，左卡尼汀可使糖酵解转向为脂肪酸氧化，使心肌细胞能量代谢得以恢复，同时亦可减少脂肪酸代谢产物在心肌细胞内的堆积，减轻心功能损伤。左卡尼汀是脂肪酸进入线粒体内膜氧化的重要载体及细胞能量代谢的重要调节因素，主要参与转运长链脂肪酸进入线粒体内膜，产生更多的能量，同时还能恢复腺苷酸转位酶活性，清除有毒代谢产物、缓解氧化应激、减少脂质过氧化，从而使心肌能量代谢得以恢复。心功能不全的尿毒症患者心肌存在能量代谢紊乱，本文探讨左卡尼汀对尿毒症患者心功能不全的心肌保护作用和临床治疗效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院2008年2月～2009年2月进行维持性血液透析的尿毒症患者45例，男28例，女17例，年龄32～60岁，平均年龄42.7岁。透析条件相同，均为聚砜膜，每周透析2～3次，每次4 h，透析液流量500 mL/min，血流量200～300 mL/min，透析器不复用，均采用碳酸透析液，患者有不同程度心功能不全，无酸中毒，无慢性胃肠炎等感染性疾患。原发病为糖尿病肾病12例，高血压肾损害8例，慢性肾小球肾炎14例，慢性间质性肾炎9例，梗阻性肾病2例。全部病例均合并不同程度的心功能不全，均符合第7版《内科学》诊断标准。随机将患者分为治疗组和对照组，治疗组25例，男15例，女10例，年龄32～60岁，平均43.0岁，心功能分级：Ⅱ级13例，Ⅲ级8例，Ⅳ级4例；对照组20例，男13例，女7例，年龄32～58岁，平均41.9岁，心功能分级：Ⅱ级7例，Ⅲ级9例，Ⅳ级4例。两组在性别、年龄、病程、心功能分级以及原发病等方面无显著性差异。

1.2 治疗方法 两组患者均常规血液透析，每周2～3次，每次4 h，透析液流量500 mL/min，血流量200～300 mL/min，常规服用降压药、强心、扩血管及纠正贫血治疗。治疗组在每次透析结束时左卡尼汀1.0 g，用生理盐水20 mL稀释后缓慢静脉注射，疗程3个月。观察两组患者治疗前后心功能情况。

1.3 疗效标准 显效：心功能改善Ⅱ级，咳、痰、喘明显好转，肺部罗音、颈静脉怒张、双下肢水肿消失；有效：心功能改善I级，咳、痰、喘症状改善，肺部罗音、颈静脉怒张、双下肢水肿减轻；无效：上述症状和体征均无缓解[2]。

1.4 数据处理 应用统计学软件SPSS13.0对所有数据进行分析。所有数据进行方差齐性检验及正态性分布检验，计数资料用频数表示，组间比较采用χ2检验。计量资料以均数±标准差(±S)表示，两组间均数比较采用t检验，多组间均数比较应用单因素方差分析。

2 结果

2.1 疗效比较 治疗组治疗3个月后显效13例，有效9例，无效3例，总有效率88%；对照组显效9例，有效4例，无效7例，总有效率65%，两组比较有显著性差异，P＜0.05。

2.2 两组治疗前后心功能情况 两组治疗后LVEF、LVEDD、LVESD较治疗前明显改善（P＜0.01）；两组治疗后组间比较，LVESD、LVEDD、LVEF有显著性差异（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后心功能情况 (±S)

表1 两组患者治疗前后心功能情况 (±S)

注：与治疗前比较，*P＜0.01；组间比较，#P＜0.05。

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3 讨论

卡尼汀在自然界存在三种光学异构体，左卡尼汀、右卡尼汀和消旋卡尼汀。人体能够利用且具有生理和药理作用的只有左卡尼汀，左卡尼汀是1905年俄国的两个科学家从牛肉渍中发现的。1927年，确定其化学结构为3-羟-4-三甲胺丁酸盐，易溶于水，体内半衰期为8.4 h，主要通过肾脏排泄。正常成人血浆左卡尼汀含量为50 μmol/L，全身含量为20～25 g。左卡尼汀是哺乳动物能量代谢中必需的体内天然物质，又称左旋肉毒碱，主要在肝脏、脾脏内合成，存在于需求高能量的组织中（骨骼肌、心肌、肝脏、肾上腺等）。左卡尼汀能将长链脂肪酸从胞液移至线粒体基质使之氧化，又能将线粒体内产生的短链脂酰基输出，是促进脂肪酸氧化的重要物质，并能调节心肌的糖、脂代谢，为细胞提供必需的ATP[3]。正常生理状态时，细胞能获取代谢所需的卡尼汀，当心功能受损后，其氧化磷酸化功能下降，内源性左卡尼汀合成障碍，心肌细胞必需摄取足够的外源性左卡尼汀才能维持细胞内的脂肪酸氧化代谢的需要。左卡尼汀缺乏时，脂肪酸的β氧化受抑制，脂酰辅酶A和游离脂肪酸在心肌细胞内聚集，对心肌细胞产生毒性作用，同时心肌细胞的能量代谢从脂肪酸的β氧化转向为葡萄糖的无氧酵解，心肌能量代谢产生大为减少，心肌细胞内不但ATP和磷酸肌酸含量减少，而且其酸性FFA和乳酸含量也明显升高，致使心功能和代谢功能进一步受损。足够的游离左卡尼汀可以使堆积的脂酰-COA进入到线粒体内，减少对腺嘌呤核苷酸转位酶的抑制作用，减轻因脂肪酸堆积而导致的酸中毒，减少其他有害物质在心肌细胞内堆积，从而预防，减轻心功能不全。因而，缺乏左卡尼汀可导致心功能严重障碍。左卡尼汀在许多动物模型上都已被证实对心功能有修护作用，所以该药在临床上得到了广泛应用。心肌梗死的患者用左卡尼汀治疗，其病死率、心绞痛和心力衰竭的发生率明显降低。多中心、随机、双盲的急性心肌梗死的临床大规模(CEDIM)研究表明，左卡尼汀早期和长期给药可以降低急性前壁心肌梗死后左室心肌的进行性扩张，与接受安慰剂的患者比较，用左卡尼汀治疗的患者舒张末期和收缩末期的容积显著减少[4]。

尿毒症是慢性肾功能衰竭的严重阶段，此时多数患者伴有严重贫血及电解质紊乱，大部分尿毒症患者肾小球滤过率已明显下降，心功能不全更导致肾灌注进一步损害，可能是贫血加重的原因之一。而贫血可通过增加循环和外周缺氧，激活心脏神经内分泌系统促进左室肥大，加重心衰进展，使慢性心衰恶化。心功能不全尿毒症患者较非心功能不全尿毒症患者贫血发生率高，心功能越差，贫血程度越重。通过左卡尼汀治疗，患者心功能不全得以好转，贫血得以改善。心功能不全尿毒症患者，服用左卡尼汀，可调节糖-脂代谢，改善心肌能量供给，具有较为广阔的临床应用前景。但左卡尼汀对心功能修复作用尚有不明之处，还有待基础和临床的更深入的研究。

[1]Colonna P,Lliceto S.Myocardial infarction and left ventricular remodeling result of the CEDIM trial[J].Am Heart J,2000,139(suppl 2):124-130

[2]张健,华琦.现代心血管病诊断与治疗[M].北京:人民卫生出版社, 2006.232

[3]Carvani M,Reda E,Awigoni-Martelli E.Ragulation by carnitine of myocardial fatty acid and carbohydrate metabolism under normal and pathological conditions[J].Basic Res Cardiol,2000,95(1):75-83

[4]徐洪实,沈兰贞,梅长林,等.尿毒症血透病人静脉应用左旋卡尼汀的药代动力学[J].中国药理学通报,1999,15(5):467

R 692.5

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10.3969/j.issn.1671-4040.2011.01.009

2010-11-15）