超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞在肥胖患者中的临床效果

彭 浩,陈华丽

(宜丰县人民医院a.麻醉科;b.B超室,江西宜丰336300)

肥胖患者因大量脂肪堆积和体表标志不明显,异感法肌间沟臂丛神经阻滞常阻滞不完善,甚至阻滞失败,超声引导下臂丛神经阻滞,可直观了解穿刺部位神经和血管的结构,引导穿刺针进入臂丛鞘,观察药物扩散的部位及规律因而成功率高,并发症少已广泛应用[1],但对于肥胖患者在超声引导下的肌间沟臂丛神经阻滞的临床效果却少有报道。本文旨在探讨超声引导下臂丛神经阻滞在肥胖患者中的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择年龄18～60岁,ASAⅠ-Ⅱ级肥胖患者60例,男40例,女20例,按随机数字表法分为异感组和超声定位组,每组30例。肥胖的判定方法:BMI≥30 kg·m-2且尚未超过标准体质量100%或45 kg[2]。

1.2 麻醉方法

术前30 min常规肌注力月西2 mg、长托宁1.0 mg,入室后多功能监护仪持续监测,同时开放外周静脉。

异感组:从环状软骨向后作一水平线,与肌间沟交叉点处进针,针尖指向骶部,反复调整穿刺针的方向直至引出上肢异感后注入0.5%的罗哌卡因30 mL。

超声定位组:采用B超定位,频率为10～12 MHz的线形探头,先在皮肤上涂抹灭菌耦合剂,再将超声探头以无菌手套包裹后垂直于肌间沟处定位。B超引导9号长针从探头外侧约2 cm处进针。根据超声下胸锁乳突肌、前斜角肌及周围血管横向断面成像判断肌间沟臂丛的位置。表现为前、中斜角肌之间的多个形成椭圆形的低回声处,周边被高回声晕围绕,将穿刺针推近臂丛神经根,然后注入0.5%罗哌卡因15 mL,稍微改变方向,同样操作注入0.5%罗哌卡因15 mL。

1.3 观察指标

1)注药后30 min内,每3 min进行一次麻醉效果评定,感觉阻滞以针刺法测定,运动阻滞用Bromage改良法测定。2)麻醉效果按照神经阻滞评级标准[3]进行评定。Ⅰ级:阻滞范围完善,患者无痛、安静。Ⅱ级:阻滞范围欠完善,患者有痛苦表情。Ⅲ级:阻滞范围不完善,患者出现呻吟、躁动,用药后有所改善,但不够理想。Ⅳ级:麻醉失败,需改其他麻醉才能完成手术。阻滞成功率=(Ⅰ级+Ⅱ级)例数/总例数×100%。3)记录阻滞过程中的并发症,包括局部血肿、局麻药中毒、Horner综合征等。

1.4 统计学方法

2 结果

2组患者性别、年龄、BMI、手术部位等差异无统计学意义(表1)。超声定位组尺神经、正中神经起效时间明显短于异感组(表2),超声定位组尺神经、正中神经阻滞成功率明显高于异感组(表3),手术麻醉效果超声定位组明显好于异感组(表4)。

异感组:局部血肿2例,局麻药中毒1例,Hornar综合征3例。超声定位组:无局部血肿,无局麻药中毒,Hornar综合征1例。

表1 2组患者基本资料的比较

表2 2组感觉阻滞起效时间的比较±s,min

表2 2组感觉阻滞起效时间的比较±s,min

*P＜0.01与异感组比较。

组别n肌皮神经桡神经正中神经尺神经异感组308.40±3.07.08±2.7625±4.520±3.0超声定位组308.57±3.16.85±2.4015±2.18*13±2.08*

表3 2组不同神经和支配区感觉完全阻滞情况

表4 2组麻醉效果的比较

3 讨论

臂丛神经在肌间沟水平分为上、中、下3干,传统异感法肌间沟臂丛阻滞主要阻滞上干和中干,而下干阻滞不完善,已有研究证实在超声引导下臂丛神经阻滞能明显提高正中神经和尺神经的成功率[4],肥胖患者由于其脂肪堆积和体表标志不明显在肌间沟臂丛阻滞中定位更困难,阻滞失败率更高。本文采用了10～12 MHz超声引导,因此能看到肌间沟臂丛神经图像,从而准确引导穿刺针进入臂丛鞘完成阻滞,因而大大提高了阻滞的成功率。本研究正中神经和尺神经阻滞成功率超声定位组分别为60%、40%,而异感组分别为40%、20%,超声定位组显著高于异感组。因为在超声引导下穿刺针更接近于神经,起效时间超声定位组明显短于异感组,且在超声下定位局麻药大部分注入臂丛鞘内,外渗局麻药减少,所以相应并发症也随之减少。

本研究超声引导法阻滞成功率为90.0%;李挺等[4]以10～14 MHz超声行锁骨上臂丛神经多靶点阻滞40例,成功率为97%;N.S.Sandhu等[5]采用2.5 MHz超声实施锁骨上臂丛神经阻滞126例,成功率为90.4%,三者的研究结果略有区别。笔者认为可能由于肥胖患者脂肪组织相对较多,臂丛神经鞘与皮肤之间的距离相对较长,因而超声分辨率低造成的,当然与超声成像质量和阻滞部位及超声操作者经验也有一定的关系。

[1] Chan V W.Applying ultrasound imaging to interscaene brachial plexus block[J].Reg Anesth Pain Med,2003,28(4):340-343.

[2] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2010:1630-1636.

[3] 林苓,王翔锋.神经刺激器在肥胖患者臂丛神经阻滞的应用[J].福建医科大学学报,2007,41(2):162-165.

[4] 李挺,吴道珠,徐旭仲,等.上肢手术病人超声引导锁骨上臂丛神经阻滞的效果[J].中华麻醉学杂志,2006,26(2):126-129.

[5] Sandhu N S,Capan L M.Ultrasound-guidedintracla vicular brachial plexus block[J].Br J Anaesth,2002,89(2):254-259.