重组人脑利钠肽治疗高龄心力衰竭33例

黄 敏 夏向南 张丹凤 (南京军区福州总医院，福建 福州 350025)

重组人脑利钠肽治疗高龄心力衰竭33例

黄 敏 夏向南 张丹凤 (南京军区福州总医院，福建 福州 350025)

重组人脑利钠肽;心力衰竭;高龄老年人

虽然心力衰竭的治疗近几年取得明显进步，但死亡率仍很高。现在越来越多的研究证明，重组人脑利钠肽(rhBNP)对老年心力衰竭患者具有很好的疗效〔1，2〕，但在高龄老年人中的应用报道还不多。本文主要探讨外源性给予rhBNP治疗高龄老年人心力衰竭的疗效及安全性及用药体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料 33例2006年10月至2010年6月在我院住院的年龄＞80岁的高龄老年心力衰竭患者，男27例，女6例，平均(83.3±3.2)岁。冠心病慢性心功能不全急性加重23例，高血压并发心衰5例，急性心肌梗死并发心衰5例，诊断标准参照2005年美国心脏病学院/美国心脏病学会(ACC/AHA)心力衰竭指南〔3〕，所有患者的心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级。排除有明显的瓣膜狭窄、肥厚性或限制性心肌病、心肌炎、心源性休克血容量不足或任何其他临床禁忌给予血管扩张剂者。

1.2 方法

1.2.1 用药方法 入选患者入院后均在常规抗心力衰竭治疗(休息，限钠，利尿药，ACEI和醛固酮拮抗药)等的基础上。给予新活素注射液rhBNP(西藏药业-成都诺迪康生物制药有限公司生产)治疗:负荷剂量1.5～2.0μg/kg，1～2 min内静脉推注，然后给予维持剂量 0.007 5 ～0.01 μg·kg－1·min－1，维持时间10 h，连续3 d。

1.2.2 观察指标 (1)治疗前及治疗后30 min、1 w时应用多功能心电监护仪(深圳迈瑞 PM6000型)观察心率、血压、血氧饱和度变化。(2)治疗前及治疗后1 w查肝、肾功能、血钾、血钠等生化指标(3)治疗前及治疗后1、4、12 w做超声心动图(PHILIPS IE33型，荷兰，采用二维超声单平面 simpson检查法)，测量左房内径、左室内径、射血分数等。(4)血浆 BNP水平测定:分别于治疗前和治疗后1、4、12 w经肘静脉采血3 ml。采用德国拜尔公司centaur试剂盒，化学发光法定量检测BNP浓度(监测范围O～5 000 pg/ml)。(5)在入量稳定情况下观察用药时3 d的平均尿量及用药前3 d的平均尿量。(6)观察患者临床症状和体征，呼吸困难程度分为平卧位、夜间阵发性呼吸困难、半卧位、端坐呼吸4个等级。

1.2.3 疗效评价标准 显效:症状消失或基本消失，心功能改善Ⅱ级或以上为显效;有效:症状减轻，心功能改善I级为有效;无效:症状基本与治疗前相同或未达上述标准为无效;死亡。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，治疗前后比较采用配对t检验。

2 结果

2.1 疗效比较 rhBNP治疗后患者心悸、气促症状明显减轻，大部分患者生活质量明显改善。心功能纽约心脏病协会(NYHA)分级改善Ⅱ级12例，改善Ⅰ级13例，显效率为36.3%，总有效率75.7%。有9例患者随访时间超过2年，12例患者随访时间超过1年，余随访3个月～1年。在随访超过1年的21例患者中，因心力衰竭再住院次数较以往明显减少，无死亡病例。

2.2 治疗前后BNP和心功能改善情况 治疗后血浆BNP水平明显下降 (P＜0.05)。治疗12 w后检测左房内径、射血分数均明显改善 (P＜0.05)，但左室内径变化不明显，见表1。

2.3 治疗前后肾功能、血钾、血钠及尿量变化 rhBNP治疗前和治疗后1 w血尿素氮、肌酐、血钾、血钠指标变化无显著差异，无明显变化，rhBNP治疗后尿量明显增加，见表2。

2.4 心率、血压、血氧饱和度的变化 心率rhBNP在治疗过程中无明显变化，血氧饱和度明显增高，33例在治疗过程中均出现不同程度血压下降，其中3例在用药快结束时收缩压降至100 mmHg以下，出现头晕症状，后提早结束用药。但用药结束后30 min，大部分患者血压基本恢复到用药前水平，见表3，表4。

表1 高龄老年心力衰竭患者治疗前后BNP、心功能及左心形态学的变化(±s，n=33)

表1 高龄老年心力衰竭患者治疗前后BNP、心功能及左心形态学的变化(±s，n=33)

与治疗前比较:1)P＜0.05，下表同

12 w BNP(ng/ml) 1 512±1124 588±3271) 292±1321) 252±991)指标 治疗前 治疗后1 w 治疗后4 w 治疗后左室射血分数(%) 53.99±9.35 56.26±7.471) 57.49±6.781) 59.12±6.831)左房内径(mm) 50.45±4.36 49.49±4.57 46.42±4.211) 45.38±4.351)左室内径(mm) 52.39±5.25 52.12±5.24 51.91±4.99 51.79±4.68

表2 高龄老年心力衰竭患者rhBNP治疗前后肝功能、肾功能、电解质、尿量的变化(±s，n=33)

表2 高龄老年心力衰竭患者rhBNP治疗前后肝功能、肾功能、电解质、尿量的变化(±s，n=33)

38.15±8.08 38.15±8.24 GOT(U/L) 32.68±4.23 30.51±6.34尿素氮(mmol/L) 8.76±2.51 8.64±2.88肌酐(μmol/L) 106.21±23.88 103.71+22.62血钾(mmol/L) 4.20±0.55 4.23±0.56血钠(mmol/L) 139.12 ±7.13 138.09±6.71尿量(ml/24 h) 245±256 1526±2151)指标 治疗前 治疗后GPT(U/L)

表3 高龄老年心力衰竭患者rhBNP治疗前后心率、血氧饱和度的变化(±s，n=33)

表3 高龄老年心力衰竭患者rhBNP治疗前后心率、血氧饱和度的变化(±s，n=33)

指标 治疗前 治疗后30 min 治疗后1 w心率(次/min) 103.20±11.55 101.35±12.68 86.26±12.561)血氧饱和度(%)87.12 ±8.13 92.11±8.531) 94.09±9.711)

表4 高龄老年心力衰竭患者rhBNP治疗前后血压的变化(±s，n=33，mmHg)

表4 高龄老年心力衰竭患者rhBNP治疗前后血压的变化(±s，n=33，mmHg)

指标 治疗前 治疗中 治疗后30 min 治疗后1 w收缩压 146.23±19.21 116.32±10.201)132.23±13.77 135.69±13.94舒张压 74.01±12.29 66.12±12.091)67.42±11.89 70.25±13.03

3 讨论

临床工作中根据临床症状的改善来判断心力衰竭的治疗是否有效，往往缺乏客观证据。BNP是一种由32个氨基酸组成的多肽物质，主要来源于心室，心肌缺血、损伤、坏死、心室壁压力和张力增高均能刺激BNP的合成和分泌。已发现在左室功能受损的病人中血浆BNP水平升高，且血浆BNP水平与心力衰竭的严重性和预后有关。目前国内外许多研究表明血浆BNP水平可作为心力衰竭的诊断、疗效的评估及预后的判断生物学指标，其增高的程度与心力衰竭的严重程度呈正相关，而且还可以作为重要的危险分层指标〔4～6〕。

目前临床上均形成以血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、醛固酮拮抗剂、β-阻滞剂等为基础的规范化治疗，对于高龄老年心衰患者，由于药物耐受性差，且老年心衰病因复杂，基础疾病多，故高龄老年人心力衰竭病死率高。2001年食品和药品管理局(FDA)批准rhBNP可用于治疗心衰，成为治疗心衰的一种新的药物〔7〕。2005年欧洲心脏病学会也将其列入心衰治疗指南。治疗心力衰竭目标是减轻心脏负荷，增加心脏输出量，改善淤血，缓解症状，提高生活质量。rhBNP是利用基因技术合成的具有血管扩张、排钠利尿、降低神经激素活性、抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统、抗心室重塑作用的药物，生物半衰期约20 min。rhBNP兼有改善血流动力学及改善神经体液调节双重作用，静脉使用rhBNP后，扩张全身小动脉、小静脉，降低肺毛细血管楔压、右房压、外周血管阻力。通过扩张肾小球入球小动脉、抑制近曲小管对钠的重吸收，提高了肾小球滤过率，增强了钠排泄。BNP还可降低心肌交感活性，分解心肌脂肪细胞，拮抗血管组织增生、纤维化、抑制炎症因子表达，延缓心室重塑作用。

本研究观察到在高龄老年心力衰竭时应用rhBNP治疗能够缓解呼吸困难症状，提高生活质量。通过实验室及超声心动图检查，使用rhBNP治疗后，BNP明显下降，左室射血分数提高，左房内径减小。静脉使用正常计量的rhBNP后血压有所下降，主要是由于心活素很好的扩血管及排钠利尿作用。但大部分患者血压仍维持在正常范围。建议高血压患者使用rhBNP当日可以暂时停用降压药物。使用rhBNP治疗因本研究患者均为高龄老年人，肌酐清除率实际已有不同程度下降，但使用rhBNP前后血肌酐无明显变化，显示了使用rhBNP治疗肾脏方面的安全性。但在选择使用rhBNP治疗仍需注意:血容量不足患者或禁忌给予血管扩张剂患者不能使用。使用rhBNP治疗在用药过程需监测血压情况，避免发生低血压、低灌注。同时药物的剂量因根据患者实际体重计算。

1 重组人脑利钠肽临床研究协作组.重组人脑利钠肽和硝酸甘油治疗急性失代偿性心力衰竭疗效和安全性的随机、开放、平行对照的多中心临床研究〔J〕.中华心血管病杂志，2006;34(3):222-6.

2 毛拥军，张春华，刘 松，等.脑钠肽与充血性心力衰竭的治疗〔J〕.中华心血管病杂志，2004;32(9):855-7.

3 李瑞杰编译.美国心脏病学会和美国心脏协会2005成人心力衰竭诊断与治疗指南〔J〕.临床荟萃，2006;12(11):761-5.

4 夏向南，缪海雄，陈 华.脑利钠肽对老年心力衰竭预后的价值探讨〔J〕.福建医药杂志，2008;30(2):8-10.

5 董少红，黎志忠，李 军.脑利钠肽对心力衰竭的治疗价值〔J〕.内科急危重症杂志，2006;12(6):289-90.

6 王 斌，张真路.B型钠尿肽在心力衰竭分级及预后中的应用〔J〕.微循环学杂志，2006;16(4):43-5.

7 Witteles RM，Kao D，Christopherson D，et al.Impact of nesiritide on renal function in patientswith acute decompensated heart failure and pre-existing renal dysfunction a randomized，double-blind，placebo-controlled clinical tria〔l J〕.JAm Coll Cardiol，2007;50(19):1835-40.

R541.6

A

1005-9202(2011)12-2327-02

黄 敏(1971-)，女，副主任医师，主要从事老年病临床研究。

〔2010-04-09收稿 2010-11-18修回〕

(编辑 袁左鸣/张 慧)