记忆障碍康复训练的疗效研究①

高明明，恽晓平，张慧丽，郭华珍，张新，牛秀莲，祁欣，乔颖欣，王建文，关晨霞，李芙英，任海，刘野，路亚娟，徐宝华，周若薇1

记忆障碍康复训练的疗效研究①

高明明1,2，恽晓平1,2，张慧丽1,2，郭华珍1,2，张新1,2，牛秀莲3，祁欣4，乔颖欣5，王建文6，关晨霞7，李芙英8，任海9，刘野10，路亚娟11，徐宝华12，周若薇13

目的 研究记忆障碍康复训练的疗效，比较不同训练模式的疗效及优缺点，对可能影响疗效的因素进行分析。方法将全国12家综合医院和专业康复机构144例记忆障碍患者分为仪器训练组、人工训练组和对照组。仪器和人工训练组患者进行以记忆为主的认知康复训练，1次/d，30 min/次，分别治疗6周和12周；对照组不参加训练。对训练前后的瞬时、短时和长时记忆进行评定；比较仪器训练组、人工训练组及对照组训练前后组内及组间成绩；并对性别、年龄、受教育年限、病程、损伤部位及昏迷时间对疗效的影响进行分析。结果仪器训练组及人工训练组6周、12周成绩均较初评显著提高(P＜0.001)，并均明显高于对照组(P＜0.01)；仪器训练组成绩明显高于人工训练组(P＜0.01)；年龄与疗效呈负相关。结论记忆障碍康复的疗效显著；12周的康复训练可使患者的记忆功能显著提高；采用认知康复专业仪器进行认知训练模式的疗效明显优于人工训练模式，应予以普及推广。

记忆障碍；计算机辅助认知康复训练；脑损伤

当前国内外对脑卒中或脑外伤后引起的肢体功能障碍关注较多，而对包括记忆障碍在内的认知功能障碍的康复重视程度不够。记忆障碍会阻碍患者的整体康复进程和影响日常生活的独立性，导致生活质量严重下降。本研究旨在探讨记忆康复训练的疗程、疗效及疗效持久性，探讨不同训练模式对康复疗效的影响以及康复训练方案的设计，以期为临床认知康复的开展提供科学证据。

1 资料与方法

1.1 研究设计 多中心前瞻性随机对照研究。

1.2 研究对象 观察对象来源于中国康复研究中心等全国12家综合医院和专业康复机构2009年5月～2011年1月期间收治的获得性脑损伤患者。

入选标准：①脑外伤、脑卒中、脑肿瘤术后、脑炎等脑损伤；②简易精神状态量表(the Mini-Mental State Examination,MMSE)评分≥16分，蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)评分≥11分；③由知情者确认患者有记忆力减退主诉；④言语筛查至少可完成两步指令；⑤病程≥1个月，病情稳定；⑥年龄≥16岁；⑦受教育年限≥6年；⑧服用改善脑循环或脑代谢药物；⑨同意参加本研究。

排除标准：①语言理解或书面语表达严重障碍；②注意力维持时间＜5 min；③长期服用影响精神症状、降低认知功能药物；④存在影响测验及训练的视听障碍；⑤伴有其他神经及精神疾病。

符合入选标准者共194例，其间因各种原因中途退出者共50例，实际完成144例，其中男性111例，女性33例，包括脑卒中104例，脑外伤34例，脑膜瘤术后、垂体瘤术后、松果体生殖腺肿瘤放疗后、病毒性脑炎、一氧化碳中毒后遗症、心梗后脑缺血缺氧后遗症各1例。

患者分为对照组和训练组，根据所采用的训练模式将训练组进一步分为人工训练组和仪器训练组。患者以区组随机化方法分别入组。①对照组(n=44)：其中男性36例，女性8例；年龄18～78岁，平均(52.54±15.03)岁；病程1～120个月，平均(3.25±10.5)个月；受教育年限6～16年，平均(11.48±3.35)年；②人工训练组(n=56)：其中男性40例，女性16例；年龄16～78岁，平均(51.23±16.86)岁；病程1～120个月，平均(5.00±19.5)个月；受教育年限6～19年，平均(11.23±3.20)年；③仪器训练组(n=44)：其中男性35例，女性9例；年龄 17～86岁，平均(46.02±16.82)岁；病程 1～200个月，平均(4.75±10.8)个月；受教育年限6～17年，平均(12.55±3.25)年。对照组、人工训练组、仪器训练组间性别、年龄、病程及受教育年限比较均无显著性差异(P＞0.05)。

1.3 记忆障碍康复训练的临床试验

1.3.1 训练方法 仪器训练组采用中国康复研究中心康复评定科研制的“认知康复工作站”，人工训练组采用认知功能训练箱。两组接受同样内容的记忆训练。训练内容主要包括汉字再认、词语记忆、图片再认和回忆、人像人名记忆、段落记忆、空间记忆以及相关日常生活活动(activities of daily living,ADL)能力训练等。根据患者的具体情况，选择重复训练[1-2]、联想记忆[3-4]、取消提示技术[5-6]、间隔提取技术[7]及无错性学习[8]等方法，并辅以注意、知觉等其他认知功能的训练。

1.3.2 训练时间 人工训练组及仪器训练组，30 min/次，1次/d，每周训练5 d，共6周。为进一步观察记忆障碍康复训练效果的进步空间，再随机抽取部分患者继续进行为期6周即总共12周的临床对照实验。所有患者均参加常规躯体功能康复治疗。对照组暂不参加康复训练，仅接受记忆功能及相关评定。

1.4 疗效评定

1.4.1 评定工具 记忆障碍评定采用修订版韦氏记忆测验、Rivermead-Ⅱ行为记忆测验及Rey听觉词语学习测验中的相关部分，进行瞬时、短时及长时记忆的评定。

1.4.2 评定时间 于训练前、训练第6周和第12周训练结束时进行评定。

1.4.3 评定指标 记忆测验项目组合分(瞬时记忆、短时记忆、长时记忆)及总分。瞬时记忆包括顺、倒背得分，短时记忆包括图片再认与回忆、词语记忆及故事即刻回忆得分，长时记忆包括定向力与个人经历、故事及人像延迟回忆得分。总分为瞬时、短时及长时记忆得分之和。

训练前后得分的差值表示患者成绩提高或降低的幅度。正值代表成绩提高，负值代表成绩下降。

采用成绩提高百分比判定疗效：①显效：成绩提高百分比≥40%；②有效：成绩提高百分比介于20%～40%；③无效：成绩提高百分比＜20%。

1.5 数据处理 用SPSS 13.0分析数据。符合正态分布的数据以(x-±s)表示，非正态分布数据采用中位数和第

10百分位数、第90百分位数[MD(P10,P90)]表示。正态分布数据组内比较采用配对t检验，组间比较采用两样本t检验和多样本方差分析。非正态分布数据组内比较采用Wilcoxon检验，组间比较采用Mann-WhitneyU检验或Kruskal-WallisH检验。组间性别构成比的差异比较采用χ2检验。分析各因素对结果的影响采用多元线性回归。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 6 周康复训练疗程的成绩比较

2.1.1 成绩与差值比较 对照组、人工训练组及仪器训练组训练前的瞬时、短时、长时记忆得分及总分3组间均无显著性差异(P＞0.05)。6周训练成绩组内比较结果见表1。人工训练组及仪器训练组瞬时、短时、长时记忆及总分成绩显著提高(P＜0.001)，对照组除短时记忆外(P＜0.05)，其余各项前后成绩比较均无统计学差异(P＞0.05)。6周训练成绩差值组间比较见表2。各项目组合分及总分，仪器训练组成绩差值明显大于人工训练组(P＜0.01)；人工训练组成绩差值明显大于对照组(P＜0.01)。

2.1.2 6 周训练疗效判定 经过6周认知康复训练，仪器训练组总成绩提高平均为57.72%；人工训练组总成绩提高平均为29.79%；而对照组总成绩平均仅提高3.45%，仪器训练组成绩提高率明显优于对照组(P＜0.01)，亦明显优于人工训练组(P＜0.01)。

据疗效判定标准，仪器训练组成绩提高＞40%共25例，显效率为56.8%；成绩提高20%～40%共11例，有效率达25.0%；总有效率达81.8%。人工训练组成绩提高＞40%共18例，显效率为32.1%；成绩提高20%～40%16例，有效率达28.6%；总有效率达60.7%。

2.2 12 周康复训练疗程的成绩比较 部分患者在原有6周训练的基础上增加6周训练，共12周。

3组的基线成绩(瞬时记忆、短时记忆、长时记忆及总分)组间比较均无显著性差异(P＞0.05)。

2.2.1 12 周训练成绩差值3组间比较结果 3组间总分进行两两比较，差值从大到小依次为仪器训练组＞人工训练组＞对照组(P＜0.05)。瞬时记忆得分差值两两比较显示，仪器训练组＞人工训练组(P＜0.05)，仪器训练组＞对照组(P＜0.05)，人工训练组与对照组间无显著性差异；短时记忆及长时记忆得分差值两两比较结果显示，仪器训练组＞人工训练组＞对照组(P＜0.01)。见表3。

2.2.2 12 周训练疗效判定 经过12周认知康复训练，仪器训练组总分平均提高91.7%，人工训练组总分平均提高42.08%，而对照组总分平均仅提高8.2%；仪器训练组和人工训练组总有效率分别为93.8%和80%。

2.3 康复训练疗效影响因素的分析 将94例患者的性别、年龄、受教育年限、病程、损伤部位及昏迷时间与人工训练组及仪器训练组6周前后的成绩差值做多元线性回归。以影响因素为自变量(x)，成绩差值为因变量(y)，得回归方程为：

y=22.603-0.202x

其中y代表成绩差值，x代表年龄。

年龄与成绩差值成负相关。此外，该方程的R2(确定系数)为0.177，表示因变量的变异中17.7%可由自变量的变化来解释。

3 讨论

3.1 疗程与疗效 本研究对6周的人工及仪器训练组训练前后的成绩进行比较，显示训练后成绩均较前显著提高，总有效率分别为60.7%与81.8%，而对照组成绩提高无统计学意义，表明无论人工还是专业仪器辅助训练均可显著改善患者的记忆能力。

以往的研究大多仅观察训练1个月的效果[9-12]。本研究为观察训练疗效的增长性，选取部分患者在原有6周的基础上再增加6周训练，结果显示记忆成绩继续提高，人工及仪器训练组总有效率分别达80%和93.8%，由此可见随着训练时间的延长，患者的记忆能力不断得到改善。但成绩在大幅提高后增长幅度逐渐减小，与患者首次接受专业的康复指导训练使成绩在短期内快速上升到一个相对较高甚至接近满分的水平，从而使得后续训练阶段成绩提升空间变小有关。这一研究结果提示，对记忆障碍患者至少应给予12周的康复训练。

表1 训练6周3组训练前后成绩的比较

表2 训练6周3组间训练前后成绩差值的比较

表3 12周康复训练3组间训练前后成绩差值的比较

本研究对8例仪器训练组患者和9例人工训练组患者在12周训练停止后4周再次进行随访。由于病例较少而未作统计学分析。但观察结果显示，停止训练4周后患者的瞬时、短时、长时记忆成绩以及总分与12周相应成绩比较下降不明显，表明患者训练后疗效可至少保持1个月，提示疗效具有一定的稳定性。此结论与Clare[12]、Parkin[13]等的研究结果一致。康复训练的远期效果还有待继续收集病例，扩大样本量进一步证实。

3.2 训练模式与疗效 本研究显示，无论是在训练成绩提高的幅度上还是在有效率及显效率上，仪器训练组均明显优于人工训练组，该结果与欧海宁[11]等的结论相一致。人工训练模式以其简便易行等优点，在相当长的时间里居于主导地位。但该法训练形式单一，训练内容、素材变化有限，训练效果欠佳。

自上世纪90年代以来，计算机辅助的认知康复训练广泛应用于美国等西方国家[14]，国内香港及大陆地区仅限小样本或个案报道等[15-16]。本研究采用认知康复工作站对脑损伤患者进行以记忆为主的认知康复训练，与人工训练组相比显示其巨大的训练优势：训练方案与障碍相对应，治疗师可根据患者存在的问题，如言语、空间、瞬时或是短时记忆障碍等选择具有针对性的训练方案；训练题材丰富且具有趣味性；随着患者记忆改善，可从该工作站中选择逐渐将训练重点从功能改善转移到相关的日常生活活动训练中，从而达到功能泛化的目的。本研究结果证实了采用专业设备训练记忆障碍的科学性和有效性。

3.3 影响疗效的因素 患者的性别、年龄、受教育年限、病程、损伤部位以及发病当时昏迷时间的长短都可能对训练结果产生影响。然而，本研究多元回归分析结果显示，性别、受教育年限、病程、损伤部位及昏迷时间均与患者训练成绩的提高无关，仅年龄与训练效果间呈负相关。在有关模型的参数中，确定系数为0.177，表示因变量的变异中17.7%可由自变量的变化来解释，即训练前后成绩的差值受年龄的影响，但影响较小。此结果与Ruff等[17]的结果相一致。

综上所述，本研究通过多中心前瞻性随机对照研究，建立了记忆综合康复训练的方法并取得显著疗效。研究结果显示，6周内记忆康复训练成绩快速提高，继续6周训练记忆功能进一步改善，提示应至少给予12周的康复训练。此外，疗效评估的证据还显示采用认知专业设备进行记忆康复训练模式优于人工训练模式，应在今后的临床康复中普及和推广。

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Efficacy of Rehabilitation on Memory Disorders

GAO Ming-ming,YUN Xiao-ping,ZHANG Hui-li,et al.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Department of Rehabilitation Evaluation,Beijing Charity Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

ObjectiveTo investigate the effect of rehabilitation on memory deficits after acquired brain injury,to compare different training models of memory rehabilitation and to analyze the possible factors affecting memory rehabilitation.Methods144 patients with acquired brain injury following memory deficits were randomly assigned to computer-assisted training group,face-to-face training group and control group.Both training groups were given memory-based cognitive training program once a day which sustained 30 minutes for 6 or 12 weeks.The instantaneous memory,short-term memory and long-term memory were evaluated and compared before and after training.The effect of gender,age,education,course,site of injury and coma time on training efficacy were analyszed as well.Results6 weeks and 12 weeks at training,both computer-assisted and face-to-face training groups showed a significant improvement in memory abilities when compared to controls(P＜0.01),with the former making more progress(P＜0.01).Negative correlation was found between age and memory performance.ConclusionEffectiveness of memory rehabilitation is proven.12 weeks training can significantly improve memory.Cognitive training using professional equipment is significantly more effective than the face-to-face training and should be recommended.

memory deficits;computer-assisted cognitive rehabilitation;acquired brain injury

[本文著录格式]高明明，恽晓平，张慧丽，等.记忆障碍康复训练的疗效研究[J].中国康复理论与实践,2011,17(6):527—530.

1.国家科技部科技支撑计划项目(2008BAH26B04)；2.首都医学发展科研基金重点支持项目(2007-2071)。

1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院康复评定科，北京市100068；3.上海市残疾人康复职业培训中心，上海市200127；4.浙江省残疾人康复指导中心，浙江杭州市310012；5.黑龙江省海员总医院康复科，黑龙江哈尔滨市150020；6.甘肃省康复中心，甘肃兰州市730000；7.河南省郑州大学第五附属医院康复科，河南郑州市450052；8.天津市北辰中医医院，天津市300400；9.山西省康复中心，山西太原市030012；10.山东省青岛市阜外医院康复科，山东青岛市266034；11.河南平顶山煤业集团总医院神经内科，河南平顶山市467000；12.北京四季青医院康复科，北京市100097；13.英智康复医院，北京市100025。作者简介：高明明(1982-)，女，河北承德市人，硕士，主要研究方向：高级脑功能障碍的康复。通讯作者：恽晓平。

R742

A

1006-9771(2011)06-0527-04

2011-06-07)

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