体外循环术后低体温的护理干预

2011-01-30吴淑华林善昌

中国实用医药 2011年1期

吴淑华林善昌

体外循环术后低体温的护理干预

吴淑华林善昌

目的探讨体外循环术后患者低体温的危害及相应的护理干预的临床价值。方法采取监护仪肛温探头对 60例体外循环心脏手术患者术后持续体温监测,分为对照组和实验组,每组 30例。对照组采用常规复温,实验组采用主动保温和使用变温毯、输液加温仪复温,比较两组体温。结果对比两组患者在回病室即刻、术后第 1小时、术后第 2小时的体温,对照组复温的速度缓慢;实验组体温匀速上升,有效控制在 37℃左右,复温方法优于对照组,两组差异有统计学意义(P＜0.05)。结论在转运环节予主动保温和术后使用变温毯、输液加温仪,可有效维持体外循环术后患者体温稳定。

体外循环;低体温;术后护理

体外循环是指利用插在上下腔静脉或右心房内的腔静脉导管将静脉血通过重力引流出来,再使之通过人工肺进行氧合,排出二氧化碳,变成动脉血,储存到储血器中然后经血泵把动脉血经微栓过滤器后通过插入主动脉的导管泵入体内,并使之循环达静脉端,供给供应全身组织氧气。术中需要降温及复温过程,术后出现低体温是最常见,我院 2005年 2月至 2009年 6月对收治的 60例体外循环术后患者体温采取两种复温措施,实验组实施预见性护理,有效地将患者体温调节至正常范围,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择 2005年 2月至 2009年 6月于某三级甲等医院心胸外科共实施体外循环手术60例,男 31例,女 29例,年龄 22～64岁。均采用气管插管全身麻醉,中低温、心脏停跳心内直视下手术。手术方式有先天性房间膈缺损修补术、先天性室间隔缺损修补术、瓣膜置换术、动脉导管未闭结扎术等。将患者分为常规组 2005年 2月至 2007年 10月,共30例;观察组 2007年 11月至 2009年 6月,共 30例。两组排除婴幼儿、高龄及复杂性先心患者,术前心功能已调整在Ⅱ ～Ⅲ级,患者的年龄、性别、体重及心功能方面经统计学比较无显著性差异,具有可比性(P＞0.05)见表1。

表1 两组病例临床资料情况比较(例,%)

1.2 方法

1.2.1 干预方法对照组按心外科术后常规复温,即给予加盖棉被,使用热水袋,机械通气治疗时加温加湿。实验组在常规组的基础上,采取①在备好的可移动病床铺上变温毯,手术结束前 30m in接到通知,给予预热;②将病床推进手术间,把手术结束的患者安置床上,盖好暖棉被,护送回病室,连接变温毯,调为 38℃;③使用输液加温仪将输入的液体和库血加温至 37℃。

1.2.2 察方法及观察指标回病房后立即将测量导线探头插入直肠内距肛门 6 cm左右,观察并记录回房即刻时、手术后第 1小时、手术后第 2小时的体温。连接心电监护仪,动态观察心率、血压,中心静脉压、观察尿量,每隔 10 min记录一次。

病情稳定判定标准:如患者中心静脉压 6～12 cmH2O,心率80～110次/min,平均动脉压60～80mm Hg,尿量＞1m l/ (kg·h),根据以上各主要指标综合判断为病情稳定;如以上各主要指标只要一项不在此范围内,则判定为病情不稳定。

1.2.3 统计学方法采用SPSS13.0软件进行统计学分析,计数资料采用两个独立样本率 χ2检验;计量资料以（±s)表示,采用分层变量ANOVA方差分析;P＜0.05,差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种复温方式对肛温影响的比较,经方差分析,实验组回病房的各个时间点的体温均高于对照组。具体见表2。

表2 两种复温方式对肛温的影响比较（±s,℃)

注:F=77.77,P＜0.05

分组(例数) 回房时回房1 h 回房2 h 平均对照组(30) 35.83±0.23 36.13±0.19 36.34±0.25 36.10±0.30实验组(30) 36.14±0.23 36.65±0.30 37.13±0.28 36.64±0.49

2.2 两种复温方式对病情影响的整体效果比较经χ2检验,实验组在体温匀速复升的同时,其病情稳定例数明显多于对照组。具体见表3。

表3 两种复温方式对病情影响的整体效果比较(例)

3 讨论

3.1 体外循环心内直视手术后低体温的原因分析低体温是体外循环术后患者最常出现的症状,其原因有很多。在全身麻醉状态下,核心体温随着环境温度而变化;麻醉后肌肉松弛,四肢舒展,增大了暴露面积,引起体温下降。术中在复温过程中,如果时间短或复温不充分,术后体温下降愈明显。有报道,患者出手术室时鼻咽温度下降 2℃～3℃,直肠温度下降 1℃左右[1]。体外循环停止后在关胸过程中,患者胸腔及脏器暴露于室温中,热量通过体腔大量散失;术后送运途中,室内及室外的温度差导致体温下降。术后输入温度较低的液体及库血,也降低机体的温度。成人每输入 1 L环境温度下的晶体液体使体温下降0.25℃,或每输入2个单位 4℃血液,体温约降低 0.5℃[2]。

3.2 体温对机体的影响体外循环手术后低体温直接影响着手术疗效,对循环、呼吸、代谢功能产生不良影响,增加并发症的发生,甚至危及患者生命。低温导致心肌收缩力下降,心排血量降低,可出现血压降低及多种形式的心律失常。核心温度低于正常 1.5℃,心律失常发生率增加 2倍[1]。体温下降可引起术后寒战,组织耗氧增加,低温下血红蛋白对氧的亲和力增加,不利于氧的释放。体温每降低 1℃,血红蛋白对氧的亲和力增加,故容易造成组织缺氧[4]。体外手术后由于肝素拮抗不完全或肝素反跳作用使术后渗血增加,如果保温或复温不当可加重出血。低温引起血小板减少,使凝血过程减慢。但凝血功能异常可通过复温得到逆转[3]。

3.3 测温和复温方法的探讨机体内部的温度叫做体核温度,也就是人们常说的核心温度,其温度不易测量,临床上通常在直肠、食管远端、鼓膜及鼻烟部测得。因直肠温度操作方便且不易受外界影响,是比较理想的测量部位。正常的核心温度为 37℃。从表2看出,通过重点抓住在转运患者这个环节上,采取有效的复温方法,避免了转运途中患者大量热量散失,使用暖棉被和热被褥,保证了实验组入病室时体温在(36.14±0.23)℃。对照组在这过程中未采取措施,体温(35.83±0.23)℃,远远低于实验组。在术后第 1小时,实验组术后使用变温毯、输液加温仪,体温稳步升高,在(36.65± 0.30)℃。对照组使用常规复温,体温略有升高(36.13± 0.19)℃。术后第 2小时,实验组体温稳定控制(37.13± 0.28)℃,防止体温过度升高。对照组体温未达到正常范围,在(36.34±0.25)℃。两组间比较,对照组体温上升缓慢,实验组体温匀速提升,在 1℃/h左右。一般认为,复温速度不可太快,比较合理的应控制在 1℃/h体温的提升速率[5]。这大大缩短了患者术后体温恢复正常的时间,节约住院费用,安全、有效、经济。

3.4 体温影响病情稳定的分析体温的平稳复升,直接影响着手术疗效,从表2及表3综合分析,对照组复温缓慢,临床表现为四肢冰冷,心率加快或减慢,平均动脉压不稳定或偏低,中心静脉压升高或下降,尿量减少,需要应用大量的升压药、强心利尿剂、扩血管药,才能确保循环稳定。实验组体温平稳上升,心率、平均动脉压、中心静脉压、尿量等各项指标基本在正常范围内,综合判断病情稳定。因此,在监测循环呼吸的同时,将体温的护理干预贯穿于整个监护过程中,维持机体的正常生理状态,有利于患者顺利康复,具有重要的临床意义。