使用青霉素 G和左氧氟沙星注射液中存在的相关问题

2011-01-30孙明

中国实用医药 2011年1期

孙明

孙明

目的在日常处方调剂工作以及处理药物不良反应事件中发现在静脉途径使用某些抗生素时确实存在一些问题,这些问题应引起医务人员的足够重视。方法对 2009年 1月至 2010年 8月所使用的注射用抗生素用量前 5位进行统计分析。结果在前 5位中青霉素 G钠和左氧氟沙星使用的量最大,使用的病例很多,发生不良反应事件也最多。结论在所用的一线抗菌药物中使用病例数和使用数量最高的是注射用青霉素 G和左氧氟沙星注射液,且在实际使用中存在诸多不合理甚至是错误的做法,这些做法在临床治疗中产生了一些问题。结论这些问题的存在直接影响到治疗效果,即损害了患者的健康,又增加了患者和国家医保机构的负担。

抗生素;青霉素G;左氧氟沙星ADR

1 资料与方法

在医院 His系统数据库中对本院自 2009年 1月至 2010年 8月所使用的注射用抗生素用量进行分类、统计和分析。

2 结果

2.1 临床治疗中使用数量居前 2位的的注射用抗生素在本院临床治疗中所使用的注射用抗生素数量居前 2位的是注射用青霉素G钠和左氧氟沙星注射液。(见表1)。

表1 2009年 1～12月份与 2010年 1～8月份本院所使用注射用抗生素前 5位品种

2.2 本院药物不良反应事件中所涉及的居前 2位的注射用抗生素在 2009年 1月至 2010年 8月本院所发生的药物不良反应事件中所涉及的前 5位均为注射用抗生素(占53.12%),其中居前 2位的是左氧氟沙星注射液(占18.75%)和注射用青霉素G(占12.50%)。(见表2)。

表2 2009年1月至 2010年 8月本院所发生药物不良反应事件所涉及的前 5位品种

3 讨论

近年来,本院所用的一线抗菌药物中使用病例数和使用数量最高的是 β-内酰胺环类抗生素中的青霉素 G和氟喹诺酮类抗生素中的左氧氟沙星注射液。β-内酰胺环类是通过干扰细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用的,这类药物下面分两大类(即青霉素和头孢霉素类)有许多品种,其作用机理基本相同,但因结构修饰上的差异,它们的抗菌谱和抗菌作用强度以及在抗细菌耐药酶方面的作用各有不同。氟喹诺酮类抗生素则是通过作用于细菌DNA螺旋酶的A亚单位,抑制DNA的合成和复制而产生抗菌作用。这一类药物也有许多品种,抗菌作用强度各有差别,但均以抗革兰氏阴性菌为主。应该说这两类药都是比较安全、有效、经济的抗菌药物,长期以来作为社区医院一线抗菌药物使用。由于对合理应用抗菌药物认识的不断提高,特别是《抗菌药物临床应用指导原则》的颁布,使抗菌药物的使用走向规范有了依据。这两类抗生素中的青霉素 G钠和左氧氟沙星在本院使用的量最大,使用的病例很多。直至目前,在实际使用中(特别是在用法上)还是存在诸多不合理甚至是错误的做法。轻者影响治疗效果,延长了治疗期,重者可导致药物不良反应事件,危及患者生命。本人根据日常处方调剂工作中以及处理药物不良反应事件中所遇到的一些情况,经综合分析,发现在使用中存在以下问题。

3.1 忽视医疗风险过多采用静脉给药给药途径应依据病情决定,合适的给药途径能提高治疗效果,减少药物不良反应。从安全角度讲,口服用药的安全性大于肌注用药。肌注用药的安全性又大于静脉用药,虽然静脉用药和肌注用药的疗效发挥比口服用药好,但由于静脉或肌肉组织给药缺少消化道及防御系统的处理,引起过敏反应的可能性大大增加,而且输液使用过程中可能产生的微粒,增加了对机体组织伤害的风险。市卫生局曾在 2006年 9月 28日发出警示:“患者用药观念要改变,能口服就不用肌肉注射,能肌肉注射就不用静脉输液,力求把药品使用的副作用和风险降至最低。”一般而言,只有在病情紧急或严重情况下才应考虑采用静脉输液治疗,一旦好转就应采用肌注或口服给药,至于病情不重或处于平稳控制阶段,则宜采用口服给药。

但目前本院的情况是,不管病情轻重与否,一用到β-内酰胺环类和氟喹诺酮类抗菌药物就先考虑采用静脉给药,用青霉素 G用到底,连用十几天,甚至效果不佳还在用(这里应该强调指出:无论何种抗菌药物如静脉给药三天无效就应调整治疗方案)。在氟喹诺酮类中动辄使用左氧氟沙星注射液静脉滴注,而且通常使用一周以上。其实这个抗菌药物的口服制剂非常有特点,口服吸收与静脉注射一样也可达到100%。有意思的是口服制剂的药代动力学参数诸如表观分布容积、t1/2、肾清除率等数据均高于静脉给药,因此对于此药,除吞咽困难者或危重情况外,一般应口服途径给药,既可达到相同的治疗目的,又避免了相应的风险,又减轻了患者经济负担。在氟喹诺酮类药物中除了无口服剂型外,应该静脉用药的是环丙沙星(口服吸收只有 60～70%,而且与剂量有关)。

3.2 使用时间、剂量、给药次数不当 β-内酰胺环类(青霉素类与头孢霉素类)为时间依赖型药物,其药效取决于药物和细菌接触的时间,如其典型药物青霉素G,一次性加大使用剂量以增加血药浓度,并不能有效地提高治疗效果。在对疾病及致病菌对药物敏感性未作认真评估的情况下,动辄使用数百万单位的青霉素的作法是有风险的。静脉一次性大剂量使用青霉素G容易引起中枢神经系统反应,特别是老年人和肾功能减退的患者很容易发生问题,使不良反应事件增加。对于时间依赖型抗菌药物,(如青霉素G t1/2为0.5～1h)应将一日用量分三次使用,这样可保持一个稳态血药浓度,使血药浓度始终保持在最低抑菌浓度之上,以达到最佳的治疗效果。因而对于β-内酰胺环类(青霉素类与头孢霉素类)注射剂正确的使用方法应为将一日用量分三次使用(至少二次),如青霉素G 640万u或800万u(甚至1000万u)必须分二次以上,每次用100ml输液(1瓶或2瓶)稀释静脉滴注在1 h内滴完。这样既可达到良好的治疗效果,又可减少治疗风险。然而遗憾的是本院所有医生都做不到这一点,现在的静脉给药方法都是一日用量一次给予,这里面既有医生用药的观念问题,也有患者的依从性问题,其中很主要的一点是医生怕麻烦,患者觉得不方便。实际上解决的办法还是有的,对于确有困难的患者应每日静脉滴注一次,再加上一至两次肌肉注射,或增加一至两次口服用药。对于医院或社区卫生点的就近患者应该做到一日用量至少分二次静脉给药。

氟喹诺酮类抗生素为浓度依赖型药物,其中本院用的最多的为左氧氟沙星注射液,这里先不讨论是否有必要用,目前,通常的用法为一日用量0.4 g用250ml或500ml输液稀释静脉给药,根据此药的药代动力学数据,正确的用法应是一日量0.4g或0.6 g分二次给予(左氧氟沙星注射液的t1/2为6.24 h),而且使用250m l和500m l输液滴注时间分别应为不少于 2 h和 3 h。一日用量一次使用易发生不良反应事件,特别对于老年人和肾功能减退的患者要给予足够的关注,在本院所上报的不良反应事件中左氧氟沙星注射液发生率最高。

3.3 静脉给药溶媒选择不当一般来讲,这不应该成为问题,但在实际工作中又确实存在问题。像氟喹诺酮类抗生素左氧氟沙星静脉给药对稀释溶媒要求并不苛刻(对滴注时间却有要求,另外对光线敏感),但对于青霉素G来讲问题就来了,青霉素G的水溶液在室温下很不稳定,遇酸、碱极易分解,其分解产物青霉烯酸不仅无治疗作用而且比青霉素G有更强的的抗原性,是过敏反应的罪魁祸首。临床上使用青霉素G应严格按规定现用现配,并在 1 h内滴注完毕,(如果像本院有医生使用 500m l输液稀释在 1 h内滴完可能有点问题)青霉素G在pH 6.0～6.5时最为稳定,因此应使用pH 6.2的0.9%氯化钠溶液作为溶媒来稀释,而不应使用pH 3.6～4.2的 5%、10%葡萄糖溶液或葡萄糖氯化钠溶液作为溶媒。目前使用 5%葡萄糖作为青霉素 G溶媒的现象不仅在本院,在其他医院也广泛存在,这一点应引起高度的重视。对于青霉素G溶液稳定性而言,有 4种影响因素,其影响强度为:Ph值＞时间＞浓度＞光线,其中溶媒的Ph值和滴注时间对其稳定性最为关键。

3.4 不恰当地使用某些抗菌药物在这一方面存在的情况比想象的要复杂、广泛和严重,第一种情况是医生出于某种原因不管就诊患者情况如何,只要患者开口,就毫无顾忌地将某些抗菌药物开给患者,特别是患者家属代配药时情况更是如此。第二种情况是在诊断不明确的情况下(至少没有经过医学检验的情况下),开出某些抗菌药物处方,给药方式有口服也有静脉给药。第三种情况是在诊断明确的情况下,不恰当地使用了某些抗菌药物品种(如某些β-内酰胺环类和氟喹诺酮类品种),而且常采用静脉给药的方式。