经Bryan-Morrey入路治疗各型肱骨髁间骨折

王亮

经Bryan-Morrey入路治疗各型肱骨髁间骨折

王亮

目的 评价经Bryan-Morrey入路治疗各型肱骨髁间骨折的疗效。方法 自2005年3月至2010年9月,通过Bryan-Morrey入路手术治疗16例各型肱骨髁间骨折,对患者的功能结果和并发症进行随访。结果 有完整随诊结果者 14例,平均随诊 12.4个月,14例骨折全部愈合,未发生感染,异位骨化发生率7.1%(1例),肘关节功能优良率为92.9%(13例)。结论 肱骨髁间骨折中,无论肱骨髁间骨折是否粉碎,均可以通过Bryan-Morrey入路完成骨折的复位及内固定,术中能达到解剖或接近解剖复位,术后功能良好,经此入路完成手术减少了手术创伤,可以及早行功能锻炼,术后并发症发生率较低。

肱骨髁间骨折;手术入路;Bryan-Morrey

肱骨髁间骨折至今仍是比较常见的复杂骨折,其治疗具有很大的挑战性,而选择恰当的手术入路变得尤为重要。Bryan-Morrey入路,即肘关节后侧扩大入路[1],它是由Bryan和Morrey提出了一种保护肱三头肌的后方入路。而尺骨鹰嘴截骨入路或Bryan-Morrey入路为治疗肱骨髁间骨折均获得了成功,但尺骨鹰嘴截骨入路有发生截骨端内固定失效或不愈合的危险,因“制造”了另一处“骨折”[2],患者常常不接受。我院从 2005年3月至 2010年9月对各型 16例肱骨髁间骨折采用Bryan-Morrey入路进行了手术治疗,疗效满意。

1 资料与方法

2005年3月至2010年9月,通过经Bryan-Morrey入路治疗各型肱骨髁间骨折 16例,有完整随防资料者 14例。其中AO分型 C1型为 2例,C2型为 8例,C3型为 6例。年龄 17～40岁。男 14例,女 2例。左侧12例,右侧 4例。均为新鲜骨折。入院后常规肘关节正侧位片,并进行 CT和合并伤的相关检查。

本组 4例伴不同部分的合并损伤,其中合并胸部外伤 2例,合并下肢骨折 2例,1例合并尺神经损伤患者。在术前仔细分析X光及CT,按照AO分型对骨折进行准确的分型,对骨折的形态及移位程度充分评估,据此选择恰当的手术入路。本组病例均采取臂丛麻醉,术前 30min给予抗生素静点预防感染。

手术时,患者多采取侧卧位,背部或臂部垫沙袋使其倾斜45°～60°,患肢置于胸前,做上臂后方直切口,从距尺骨鹰嘴近侧 9 cm处开始到距其远侧 7 cm,找到尺神经,将其游离并保护,然后以肱骨上剥离肱三头肌的内侧部分,沿肌间隔分离,到后关节囊水平,向远侧切开前臂浅筋膜约 6 cm,于尺骨鹰嘴内侧的骨膜,从内侧到外侧小心地将骨膜和筋膜作为一个整体翻转,肱三头肌止点浅筋膜、尺骨骨膜连接部的内侧是翻转组织的最薄弱点,此处要注意三头肌结构的连续性,从鹰嘴上小心地剥离三头肌腱然后翻转肱三头肌结构的其余部分,后关节囊一般和肱三头肌结构均一起翻转,这样可显露肱骨远端部分,包括髁间部分、髁上部分。术中先复位肱骨髁间部分,包括肱骨滑车,复位满意后以螺钉固定。再复位肱骨髁上部分,肱骨远端内外侧柱以双钢板固定,双钢板在两个平面上呈交叉 90度方向固定,术中摄片观察骨折复位固定情况,典型病例如下:男,38岁,摔伤。右侧肱骨髁间粉碎性骨折C3型。

术后伤口置引流管理 48～72 h,给予患者抗炎对症治疗,术后用一片轻的石膏托固定,如术后第 7天创口愈合满意,可定期取下后侧石膏托,轻轻做辅助主动和被动锻炼,在锻炼间歇期间仍用后侧石膏托固定上肢,术后 3周去除后侧石膏托,一吊带悬吊上臂,可主动活动肘关节[3]。

本组病例伤后平均7.1 d(5～14 d)行手术治疗,平均手术时间为4.6 h(3～6.2 h),平均出血量为450ml(300～600 ml)。

图1 术前正侧位片

图2 术后侧位片

图3 术后正位片

2 结果

术后常规拍肘关节正侧位片,评价手术复位质量,本组解剖复位(骨折无移位或移位＜1mm)11例,复位良好(骨折移位2～3mm)3例,复位差0例(骨折移位＞3mm);平均随诊: 30.4个月(12～66个月)。肘关节功能优良率为 92.9%。

本组患者未发生感染及骨折不愈合,出现异位骨化 1例。本组未发生医源性正中神经、桡神经及肱动脉损伤,因 1例术后出现尺神经麻痹,经术后 7 d内行尺神经前移后,随访神经功能完全恢复。

3 讨论

Bryan-Morrey肘关节入路是Bryan和Morrey(1982)提出了一种保护肱三头肌的后方入路,最初此入路用来进行全肘关节置换。其是将肱三头肌内侧缘和前臂筋膜内侧缘作为一个整体进行骨膜剥离,保持其连续性,不进行鹰嘴截骨,能获得良好的关节内显露。而肱三头肌舌形筋膜的后方入路,在切口远端将舌形筋膜瓣翻转达鹰嘴水平,而且切断了肱三头肌伸肌装置,术后早期进行主动活动时担心其断裂之虞,现此种方法很少临床应用。而鹰嘴截骨入路虽显露较好,但“制造”了另一处“骨折”,有发生截骨端内固定失效或不愈合的危险,以免对位不良,很多患者较不接受。而Bryan-Morrey入路操作方便,可以用尺骨近端的完整滑车切迹,作为复位参照并可以检查活动范围,关闭切口无需植入硬物[4]。

采用Bryan-Morrey入路对肱骨髁间骨折进行了复位的固定时常需注意:①在剥离和翻转时,一定要保护肱三头肌的连续性;②术中应遵循关节内骨折内固定的原则,解剖复位或接近解剖复位并稳定固定;③在关闭切口时将肱三头肌回复到解剖位置,在尺骨近侧钻孔,把它直接缝合在骨上,把骨膜缝合到前臂浅筋膜上,直至尺侧腕屈肌边缘。

本组病例均采用Bryan-Morrey肘关节入路对肱骨髁间骨折进行了复位和固定,骨折复位质量较好。术后功能优良率达到 92.9%,本组病例并发症较少,尤其是异位骨化的发生率较低,表明该入路是各型肱骨髁间骨折能提供满意的显露、复位和固定。此外尚具有手术损伤小,术后异位骨化的发生率较低,术后能较早地进行功能锻炼,患者恢复较快等优点。

应当强调的是,如果患者能接受制造了另一处“骨折”及术后可能出现 1～5%的不愈合率[2],尺骨鹰嘴截骨入路和Bryan-Morrey入路同样都是较好的手术入路。根据术者的喜好、熟练程度以及患者接受的程度,上述两种手术入路均是行肱骨髁间骨折切开复位内固定术时较优良的入路,在临床上应广泛应用。

[1] S.TERRY CANALE.坎贝尔骨科手术学.山东科学技术出版社, 2005:93-94.

[2] 荣国威,王承武.骨折.人民卫生出版社,2004:460-468.

[3] 吴克俭,侯树勋.骨科实用固定技术.人民军医出版社, 2007:503.

[4] 布朗(Browner,B.D).创伤骨科学.天津科技翻译出版公司, 2007:1418.

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