小剂量氯胺酮复合丙泊酚在人工流产术中的应用

戴向坤

（南京市六合区计划生育指导站，江苏 南京211500）

南京市六合区计划生育指导站自2002年以来开展应用单次剂量静脉注射丙泊酚200mg用于人工流产手术。由于单次用量较大，术中呼吸抑制明显。且因个体差异较大，术中肢动发生率较高，往往增加剂量后才能使手术顺利进行。现在术前加用小剂量氯胺酮后，丙泊酚用量明显减少，呼吸抑制明显减轻，肢动发生率明显降低，术后宫缩痛发生率明显降低，从而使受术者更为安全。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机观察在南京市六合区计划生育指导站自愿要求行无痛人流的早孕妇女100例，ASAⅠ级，年龄20～39岁，妊娠6～10周。既往无心、肝、肾疾病史，无严重呼吸系统病史。

1.2 麻醉方法

术前禁食6～8h，禁饮2h，无术前用药。入室后监测平均动脉压（MAP），心率（HR），脉搏血氧饱和度（SpO2），开放静脉。室内常规备有抢救药品、氧气、简易呼吸器、全套气管插管装备和吸引器等。在手术医师术前准备时单次静脉注射1%氯胺酮1mL。术前静脉注射丙泊酚2.5mg/kg，术中根据宫内吸引时的反应、肢体活动情况追加丙泊酚0.3～0.5mg/kg。

1.3 观察项目

术中观察受术者生命体征变化，并注意有无出现心动过缓、心侓不齐、面色苍白、头晕、胸闷、大汗淋漓等人工流产综合征（RAAS）出现。记录术前、术中、术后的MAP、HR、SpO2。

2 结 果

受术者中几乎无任何不良反应，无RAAS的出现。偶有轻微肢动，但均不影响手术的顺利进行。生命体征平稳，血氧饱和度下降不明显。本组病例均未吸氧。但需要调节体位，保持呼吸道通畅。清醒后全无手术记忆，梦境愉悦，见表1。

表1 本组患者SpO2、HR、MAP

3 讨 论

人工流产时扩张宫颈、宫腔内负压吸引机均可引起疼痛，并刺激迷走神经使之兴奋，释放大量乙酰胆碱，产生一系列心血管系统症状[1]。这些均与受术者的情绪、身体状况及手术操作有关。无痛人流能使孕妇在安静入睡，无痛状态下手术。因此稳定了受术者的情绪，减轻了受术者的痛苦，降低了RAAS的发生率，减轻了宫缩痛的发生。

丙泊酚是一种新型的快速短效静脉全麻药，起效快，诱导平稳，持速时间短，苏醒完全，不引起噩梦和幻觉等精神症状。特别适用于非住院患者。因此成为无痛人流麻醉镇静药的首选。过去南京市六合区计划生育指导站曾单次静注丙泊酚200mg，因个体差异较大，呼吸抑制的发生率较高。当体格较弱，注入速度过快则出现呼吸暂停而必须采取简易呼吸器辅助呼吸。对循环功能也有轻度抑制作用，而对体格健硕者因剂量偏小，镇痛效能欠佳，出现肢动时需增加剂量完成手术。氯胺酮是中枢神经系统非特异性N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体阻断剂，阻断兴奋性神经传导的NMDA受体是氯胺酮产生全身麻醉作用的主要机制[2]。有证据显示氯胺酮与脑、脊髓内的阿片受体结合，使阿片受体兴奋，特别是氯胺酮的异构体S-（+）对映体具有一定的阿片μ-受体激动作用，这可部分解释此药的镇痛作用。静脉注射亚麻醉剂量的氯胺酮0.2～0.4mg/kg，血浆药物浓度达0.1µg/mL时痛阈升高，达0.2µg/mL产生镇痛作用；当血浆浓度达1.1µg/mL时对疼痛刺激失去反应。由此得出氯胺酮麻醉后镇痛期能持续较长间。

丙泊酚是一种新型的快速短效静脉麻醉药，起效快，诱导平稳，持续时间短，苏醒完全，不引起噩梦和幻觉等精神症状。但其不足之处在于：①镇痛效果不够理想；②呼吸抑制与剂量过大或注射速度过快关系密切；③有一定的循环功能抑制作用。与剂量和给药速度有关。氯胺酮作为经典静脉麻醉药，镇痛效能强，是唯一可产生镇痛作用的静脉麻醉药。小剂量氯胺酮在急性疼痛治疗中能辅助阿片类药物镇痛，减少痛觉过敏和异常疼痛的发生，又避免了临床剂量可能产生的心血管系统兴奋作用，大脑皮质功能紊乱、幻觉、躁动、分泌物增多等不良反应，并有预防性镇痛作用。二者联合应用后明显减少了丙泊酚的用药剂量，从而降低了丙泊酚的不良反应的发生。氯胺酮镇痛效果确切，消除半衰期为1～2h，其代谢产物也有药理活性。故在苏醒期仍有一定的镇痛作用，从而降低了宫缩痛的发生率。由于剂量偏小，其不良反应几乎不计。

综上所述，小剂量氯胺酮复合丙泊酚运用于人工流产术，效果确切，能保持循环、呼吸功能的稳定，苏醒快速，使用方便，不良反应极少，更适合于此类手术。虽然无痛人工流产安全、有效，也确实减轻了孕妇的痛苦，但仍然不能忽视基本的生命监测和管理。诱导时缓慢给药避免血药浓度瞬间过高，注意调整头位或用托下颌的方法保持气道通畅，常规监测BP、R、HR、SpO2都是保证安全必不可少的措施。

[1] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社,2005：475-481.

[2] 陈默曦,许涛,江伟.氯胺酮在疼痛治疗中的应用及研究进展[J].临床麻醉学杂志,2009,25(8)：735-736.