腹腔镜辅助阴式子宫切除术56例临床分析

黎肖梅 罗小丹

（广东省高州市妇幼保健院妇产科，广东 高州 525000）

在2008年至2010年2年中，高州市妇幼保健院一共行105例子宫切除术，其中有56例腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH），均取得了很好的疗效，现进行如下说明。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组资料56例，年龄40～62岁，平均（45±3.1）岁。其中子宫肌瘤45例，子宫肌腺瘤7例（合并子宫内膜异位症3例），功能性子宫出血2例，子宫内膜增生过长2例。子宫＜12孕周50例，12～14孕周6例。有下腹部手术史者9例。术前所有病例常规行妇科检查（B超、宫颈细胞学检查或分段诊刮），排除宫颈及宫体的恶性病变。取同期阴式子宫切除术49例为对照组，两组在年龄、病情等方面相比无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

对照组：按常规手术方法行阴式子宫全切除术；腹腔镜辅助阴式子宫切除术：对患者麻醉使用全麻，在术前进行同开腹手术的准备。①在患者的膀胱截石位进行举宫器的放置；②在患者脐部进行穿刺以建立气腹，使得腹腔内压达12～14mmHg，放入腹镜，对盆、腹进行检查，判断是否可以在腹腔镜下进行手术；③在下腹的两侧分别放入第2（右）、3、4（左）穿刺套管；④使用单极凝切对输卵管、卵巢固有韧带和子宫圆韧带进行切除，对附件进行切除前进行凝切骨盆漏斗韧带；⑤把阔韧带的前叶剪开，将膀胱子宫反折处的腹膜打开，使用钝性下推将膀胱推至宫颈外口，在剪开阔韧带前后叶的同时将宫旁疏松芥蒂组织分离到骶韧带水平；⑥让助手用手指经阴道将后穹隆上举，贴近宫颈用单极钳在上举的阴道口的组织处做小的切口，延长大约2cm后转行阴道手术；⑦在膀胱附着于宫颈下大约0.5cm的地方绕宫颈将阴道黏膜切开，对膀胱宫颈筋膜进行锐性分离，上推直肠间组织、宫颈和膀胱至盆腔。对子宫血管、骶韧带和主韧带进行缝扎、切断、钳夹。运用碎取子宫及半剖开子宫的方式将子宫经阴道取出。用2-0薇乔线用连续内翻的方法对阴道残端黏膜进行缝合。再次进行充气检查盆、腹腔内的各个脏器有无出血情况，最后清洗腹腔，手术完成。

2 结 果

在56位患者中，53例手术获得成功，3例位中转开腹，成功率94.6%。3位进行中转开腹的患者均因子宫内膜异位症并伴有慢性盆腔炎导致盆腔内的脏器广泛粘连而无法分离，所以，为了避免严重并发症的出现，使用开腹来完成手术。在56位患者中，有1例出现膀胱破裂，经镜下修补缝合，恢复状况良好。两组的手术时间相比差异无显著性（P＞0.05），但两组的术中出血量、术后的肛门排气时间、下床活动时间、住院时间相比差异有显著性（P＜0.05）。两组患者手术情况比较见表1。

表1 两组患者手术情况比较（±s）

表1 两组患者手术情况比较（±s）

住院时间(h)观察组 53 24±1.5 96.40±23.52 115.24±26.25 20±2 6.0±1.2对照组 47 38±2.0 87.35±20.33 139.41±20.23 48±4 8.5±1.5组别 n肛门排气时间(h)手术时间(min) 出血量(mL) 下床活动时间(h)

3 讨 论

3.1 对腹腔镜辅助阴式子宫切除术手适应证的严格掌握[1]，在手术中进行充气置镜后腰全面对骨盆腔的状况进行探查，对手术的难易程度进行客观的判断，出现盆腔和腹腔脏器广泛粘连，在镜下分离较困难的患者，应该根据术者的熟练程度决定是否进行腹腔镜下手术，对于难以在镜下完成的手术应该果断进行中转开腹。在对有剖宫产手术史的患者进行膀胱下推和剪开膀胱子宫反折腹膜时应该特别注意，因为在进行剖宫产手术后的粘连和组织的增厚、界限不清会会增加分离时损害膀胱的概率，在本组1例膀胱损伤者就是因为此原因，所以应特别注意。子宫大于孕12周的6例患者，手术虽然已经顺利完成，但是在术中，因为宫体过大，举宫的效果不佳，造成腹腔空间不够，给操作带来困难，从而导致手术时间增加，出血量增多，极易出现并发症，以至于腹腔镜的特点无法体现，所以我们建议，在对子宫孕在12周以上的患者，应该采用开腹手术。

3.2 手术时注意事项

①在运用单双极凝切组织时，输出的功率应该控制在30～50W；应该采用击鼓式的方法进行止血，以避免在进行长时间的凝切组织等操作时，使其热效应的范围扩大导致临近的器官和组织受到损害；②在腹腔镜直视的情况下，最大可能的将膀胱下推游离到宫颈外口，为阴式手术从穹隆进入腹腔创造有利的条件，而且可以最大程度的保证膀胱在手术时不受伤害；③在阴道穹隆处切小口可以降低手术的难度，使经阴道处理子宫动静脉、骶韧带、主韧带简单、安全；④当患者子宫较大时，把置镜孔相应的上移2～3cm可以扩大操作空间和镜下的视野。

3.3 LAVH的特点

LAVH的优点有：术中的出血量少、对患者造成的创伤小、术中安全性高、术后恢复快等。LAVH的采用使得原先因为盆腔粘连或附件的病变而造成无法进行阴式手术的患者避免了开腹手术，很大程度上拓宽了阴式子宫切除术的适应证范围。阴道后穹隆处切口、腹腔镜直视下下推膀胱为阴道手术的具体操作提供了有利条件，降低了直肠、膀胱、输尿管损伤的可能性，简化了手术的步骤，操作简单，术者容易掌握。在缝合阴道残端后对腹腔充气，再次检查有无脏器的损伤和盆腔的出血，使阴式子宫切除术造成的并发症的发病率大大降低。此术式结合了腹腔镜手术和阴式子宫切除术的优点，已成为目前应用最广泛的术式之一，有报道腹腔镜辅助阴式子宫切除手术成功率达96.7%[2]。其应用前景十分可观。

3.4 预防并发症的出现

手术适应证的严格掌握是顺利完成腹腔镜手术的保证，也是减少手术并发症的关键，对于难以在镜下完成的手术应该果断进行中转开腹，术中术后的安全是判断手术质量的重要依据；在完成高难度的手术时，术者应具备熟练的镜下操作技巧，特别是打结和缝合技术，本组中在对1例进行镜下膀胱损伤修补缝合，从而避免了中转开腹。

总而言之，随着腹腔镜器械的不断完善和改进，术者技术的不断提高和进步，更多的开腹手术将会被腹腔镜手术代替，腹腔镜手术的应用范围也会逐步扩大，手术的优越性和安全性将更突出。在我们看来，只要保证术者对手术适应证的严格掌握，操作要领的规范使用，操作技巧的熟练掌握，LAVH会成为一种重要的手术方法

[1]王伟,高纪英,丁兆侠.腹腔镜辅助经阴子宫切除术40例临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2006,11(2)：118.

[2]董浩梁.腹腔镜辅助阴式子宫切除术121例分析[J].中国微创外科杂志,2005,5(3)：187.