人工全髋关节置换术后早期松动原因与改进措施分析

覃 辉 吴良绍 黄兆钢 吴 昊 陈崇阳 姚 勇 张付民

（湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院骨二科，湖北 恩施 445000）

术后松动是人工全髋关节置换术后常见的并发症之一，一旦发生会对患者的心理状况和身体健康造成极大影响[1]。恩施土家族苗族自治州中心医院骨二科于1995年3月至2008年6月共施行721例人工全髋关节置换术，其中18例发生术后松动。本次研究回顾性分析18例术后松动病例的临床资料，并针对引起松动的原因提出相应的改进措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

18例发生人工全髋关节置换术后松动的病例均于1995年3月至2008年6月期间于恩施土家族苗族自治州中心医院接受人工全髋关节置换术，其中男10例，女8例，年龄37～82岁，平均年龄71岁，包括股骨头坏死4例，股骨颈骨折4例，髋关节退行性关节炎5例，髋关节肿瘤5例，松动时间为2周至术后半年不等。翻修术后效果较好3例，其余差。

1.2 方法

回顾性分析18例术后松动病例的临床资料，找出造成术后松动的主要原因，并针对引起松动的原因提出相应的改进措施。

2 结 果

本次研究中18例术后松动患者的临床资料显示，人工全髋关节置换术后松动的原因多种多样，常为多种因素共同作用，具体原因分析见表1。

股骨头坏死4例患者，其中8例因患者自身因素引起，包括1例因长期卧床髋部肌肉无法维持足够张力而松动脱位，2例因既往手术史周围软组织广泛松弛而松动脱位；1例因手术入路选择不当致使术后松动；2例系术后因素：过度、过早、错误的锻炼引起。

表1 18例人工全髋关节置换术后松动原因分析表

股骨颈骨折4例患者，其中5例因患者自身因素引起，包括1例因长期卧床髋部肌肉无法维持足够张力而松动脱位，1例因既往手术史周围软组织广泛松弛而松动脱位；2例因假体放置不当引起，1例因手术入路选择不当引起，1例因骨赘致使假体无法复位引起。

髋关节退行性关节炎5例患者，其中2例因患者自身因素引起，包括2例因长期卧床髋部肌肉无法维持足够张力而松动脱位，1例因既往手术史周围软组织广泛松弛而松动脱位，2例因术后过度屈髋、剧烈活动、锻炼不当引起。

髋关节肿瘤5例患者均因多次髋关节手术史造成髋关节周围软组织广泛松弛、病理形态完全无法接近生理、患髋无法保障髋关节松紧度造成人工髋关节松动脱位。

2.1 原因分析

2.1.1 患者自身因素

造成术后松动的患者自身因素主要包括两方面：①对于部分长期卧床的患者，其髋部肌肉长期得不到运动而发生明显萎缩，肌力下降，骨质疏松，行全髋关节置换术后髋关节无法维持足够的张力而松动脱位，假体设计未将此充分考虑。②部分患者有既往髋关节手术史，因而髋关节周围软组织广泛松弛，术侧肢体不能回复原有长度，造成人工髋关节松动下沉，而且时间较早。

2.1.2 手术操作因素

造成术后松动的手术操作因素主要包括三方面：①手术入路的选择，全髋关节置换术的入路包括外侧入路、侧前方入路和侧后方入路，其中侧前方入路由于术中患者取仰卧位，术者可触及双侧髂前上棘以作定位，所以不易发生术后松动；而侧后方入路术中切断髋部外旋肌群，易使人工髋关节向后侧松动，但侧后方入路出血少，容易显露术野，故也是全髋关节置换术的常用手术入路。②假体安放位置不恰当，髋臼位置、假体颈干角、前倾角等不理想。手术操作不够精细，准确，假体质量本身存在无法个体化匹配。③异物影响假体复位，骨赘、多余的骨水泥均可妨碍人工关节活动，造成假体不能复位，最终松动脱位。④规范手术技巧，对个体差异的处理，术前仔细读片，制定手术方案，特别是已经翻修过的患者，术前长期不能生活自理的患者，将手术难度及意外考虑周全

2.1.3 术后因素

造成术后松动的术后因素主要包括三方面：①术后搬运不当，人工全髋关节置换术后3个月内好发术后松动脱位，首先，术后麻醉苏醒过程中，患者常有精神躁动症状，容易引起松动脱位，其次，术后患者处于较长时间的昏睡状态，此时下肢肌肉张力较低，搬运过程中如患肢未处于外展位，易发生松动脱位。②术后体位控制不当，患者术后体位要求依不同的手术入路有所区别，但患者常因相关知识不足而随意改变体位，造成髋关节松动。③术后护理不当，患者可因术后不当康复训练或护理不到位而出现髋关节内收、内旋、屈曲等异常位置，可致使髋关节向后方松动，对患者进行早期康复训练及心理护理，有助于恢复髋关节正常功能，减少髋关节术后松动。

2.2 护理改进措施

2.2.1 心理护理

髋关节疾病长期困扰患者，特别是高龄患者，他们在接受人工全髋关节置换术之前对术后髋关节功能的改善抱有较高的期望，因此医护人员必须于术前对患者做好充分的宣教工作，向患者介绍手术的成功先例，术后并发症和功能锻炼，解释术后体位要求及可能的肢体功能恢复程度，减轻患者对手术的畏惧情绪。

2.2.2 术后体位控制

患者术后应保持平卧位，患肢远端应防止外旋位，尤其注意足跟部压疮的可能。术后3个月内应禁止患肢内收、内旋，髋关节屈曲不应＞90°。

2.2.3 术后功能锻炼

术后练习下地行走的时间受多方面因素影响，如果初次接受全髋关节置换术，也无骨折等损伤，术后2～3d即可练习下地行走，如果接受髋关节翻修术，应待术后3周练习下地行走。一般认为，患者第一次下床不应立即练习行走，而应由护理人员或患者家属协助练习下床站立，待患者适应站立后，继续练习行走，最好让患者家属学习协助患者练习下床站立及行走的护理技巧，方便患者出院回家后继续护理。具体方法如下：患者以双手支撑床面或拉紧拉手，下肢健侧屈曲，患肢伸直，躯体转动至健侧床沿，协助者站于健侧，一手托住患肢足跟，另一手托住患肢腘窝部，保持患肢轻度中立外展位，直至患者完成移动。另一协助者搀扶患者，令其健侧下肢首先着地，随后患侧下肢轻轻着地，将助行器递给患者，使其站稳，双下肢分开与肩同宽。此时应询问患者是否出现不适，站立10min左右上床休息。上床方法如下：患者双手支撑床面或拉紧拉手，健侧下肢首先上床，协助者托住患侧下肢足跟部和腘窝部，将患肢置于床上，此过程中患肢应始终处于中立外展位，且足尖向上。

3 讨 论

全髋关节置换术是治疗髋部肿瘤、晚期股骨头坏死、老年股骨颈骨折、强直性脊柱炎髋关节强直、髋关节退行性关节炎等疾病的首选治疗方法。但无论哪种原因引起松动，复位成功与否，对患者的后期行走及髋关节功能的恢复均会造成较大影响，严重影响患者的生活质量。因此向患者及时进行健康宣教，提升医护人员专业技能，提高手术技巧和对手术的再认识，指导患者保持患肢正确体位是避免全髋关节置换术后松动脱位的关键[2]。

全髋关节置换术的重点和难点在于髋臼假体的稳定植入，目前医学界已形成较为一致的认识，臼杯应固定安装于真臼处[3]。优点在于肢体的延长及外展肌功能的改善。关于骨水泥与非骨水泥臼杯的选择尚存在一定争议，但从过去30年的临床经验看，骨水泥型臼较常发生假体固定失败[4,5]。

总之，人工全髋关节置换术是治疗老年股骨颈骨折和晚期股骨头坏死等疾病的最佳治疗方法，各种原因引起的松动都可能给患者生存质量带来严重的影响，对患者做好健康宣教，提高手术者的手术技巧及熟练程度，维持患者患肢正确体位、正确而有效的、积极主动、分期康复训练是预防人工全髋关节置换术后松动、避免手术失败的关键。恩施土家族苗族自治州中心医院2008年以后经过改进后假体松动发生率下降许多，手术科学更需要多次反思，提高，同样有赖于假体的改进，以及患者对关节置换术的科学认识。

[1] 马超,赵凤朝,张春才,等.关节囊修补治疗全髋关节置换术后再脱位[J].中国骨伤,2005,18(5)：298.

[2] 黄翠丽.全髋关节置换术后预防髋关节脱位的护理[J].现代医药卫生,2005,21(7)：807.

[3] Fousek J,Indrakovfi P. Total hip arthroplasty in post-dysplastic hip arthritis. Can type and position of the acetabular component influence longevity of the prosthesis[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2007,74(1)：47-54.

[4] Rozkydal Z,Janicek P,Smid Z.Total hip replacement with the CLS expansion shell and a structural femoral head autograft for patients with congenital hip disease[J].J Bone Joint Surg (Am),2005,87(4)：801-807.

[5] Drobniewski M,Synder M,Koztowski P,et al.Long-term results of uncemented hip arthroplasty for dysplastic coxarthrosis[J].Wiad Lek,2005,58(1)：4-9.