药师开展临床药学服务的实践体会

胡安新，雒道光，于 峰(1.济南市第三人民医院药剂科，济南 50101;.广饶县人民医院，东营 5700;.山东省黄河医院，济南 500)

医院药学的主要发展方向与内容是药学服务，发达国家的临床药学已进入成熟阶段，药学服务也有相当高的水平。卫生部于2002年颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中规定“逐步建立临床药师制”，药师要参与临床药物治疗［1］。自此，我国临床药学工作开始走向正确的发展道路。2005年卫生部颁布的《卫生部办公厅关于开展临床药师培训试点工作的通知》公布了《临床药师培训试点工作方案》及有关附件，决定“开展临床药师培训试点工作”［2］，以培养人才。在人才培养的基础上，卫生部又于2007年12月下发《关于开展临床药师制试点工作的通知》，公布了《临床药师制试点工作方案》及相关附件。至此，我国的临床药师工作如火如荼地开展开来。但如何开展工作，开展哪些工作，还没有固定模式。笔者结合自身的实践，现将工作体会总结如下，希望对药师们的工作有所启示。

1 对住院患者用药宣教与指导

对医院药学人员而言，自患者踏进医院那刻起，就应运用所知的药学知识向患者提供药学服务。在患者用药前及用药过程中，药师要对患者进行用药教育与指导。教育患者懂得按时用药的必要性和重要性，向患者提供有关药物的信息，包括所用药品的名称、药物的作用、药物正确用法、药品不良反应、药物相互作用、预期目的和带来的利益、最后的结果以及可能承担的风险。让患者明白自己对帮助获得理想的治疗结果赋有责任，提高患者的依从性［3］。如药师将糖尿病常用口服药进行总结，主要包括药物的分类、剂量、服用方法、服用时问和注意事项等。通过口服摆药单来统计查找新入院的糖尿病患者，然后到临床向新入院的糖尿病患者讲解糖尿病用药的常识，并发放有关糖尿病用药的知识。这项工作得到临床认可，并受到患者欢迎。临床药师直接面向住院患者，开展零距离服务，不仅加强了药患沟通，而且把药学知识、信息和经验直接向患者传播，大大提高了患者对药物治疗的依从性，有利于患者增强战胜疾病的信心，不仅在治疗过程中。就是愈后仍可继续联系，这对保证患者病愈后的日常生活质量也是有益的［3］。

2 关注药品不良反应，进行药品不良反应监测

药师深入临床，对重点及易发生ADR的患者建立药历，详细记录并监护患者用药与病情变化情况。对发生的不良事件及时分析发生的原因，从而作出不良事件是否为药源性反应的正确判断。有针对性地做好合理用药的建议，配合医师采取相应措施，预防、减少ADR的发生［4］。

例:患者，男性，74岁，不明原因浮肿4个月人院，经检查未找到浮肿原因。该患者曾于2OO5年1月因冠心病、下后壁心梗行经皮穿刺腔内冠状动脉成形术+支架植入术。有2型糖尿病、高血压病史10余年。查体:BP为140/80 mmHg，P为78次/min。血 生 化:TC 为 6.62 mmol·L－1，TG 为 10.17 mmol·L－1，HDI-C 为 0.55 mmol·L－1，LDL-C 为 1.5 mmol·L－1，Cr为 141 μmol·L－1，Hb 为 69.5 g·L－1。 服 药:缬 沙 坦 片80 mg，qd，硝苯地平控释片 30 mg，qd，硫酸氢氯吡格雷片 75 mg，qd，阿司匹林肠溶片 100 mg，qd，阿托伐他汀钙片 20 mg，qd，马来酸罗格列酮片4 mg，qd。药师参与查房后，仔细询问患者服药史，对照用药，查资料逐一分析。考虑到患者自支架手术后就一直服用缬沙坦、硝苯地平控释片、硫酸氢氯吡格雷片、阿司匹林片，不能随便停服对症药。而患者肌酐有些偏高，又是老年人，建议停服马来酸罗格列酮片，改用胰岛素。3 d后，浮肿明显好转。查资料马来酸罗格列酮片有引起水肿、贫血、低血糖等不良反应，与上述症状吻合［5］。药师进一步与患者交流，证实了患者水肿是因为马来酸罗格列酮片的不良反应引起的。1周后，患者水肿消退出院。所以提醒心内科医师对于高血压患者应慎用马来酸罗格列酮。提示药物在临床使用中应注意其不良反应，以防增加患者不必要的痛苦和负担。

药师参与查房与医师注意的侧重点是不一样的，药师在临床工作时发挥药学所长，为医师和护士提供药物信息、咨询等工作。这样一方面临床药师通过日常查房可及时发现ADR事件，有效地减少漏报或不报现象。另一方面医护人员也意识到在正确诊断疾病、合理使用药物的同时，还应在使用药物的过程中，密切关注患者用药后的各种变化，及时发现、诊断和治疗ADR，防止同样的ADR在不同患者身上再次发生［6］。

3 参与药物治疗方案的制定

合理用药要求患者接受的药物适合其临床需要、药物的剂量符合个体需要、疗程足够、药价对患者最为低廉。药师参与查房，判断临床选药的合理性，指导临床用药，从而达到促进临床用药安全、有效、经济、合理的目的。

病例:诊断为冠心病、不稳定型心绞痛、心力衰竭(NYHAⅣ级)的老年男性患者，住院期间检查发现 ALT为200 IU·L－1，明显升高。在选用硫普罗宁或甘草酸二铵注射液作为保肝降酶药时，医生征求药师意见。药师建议:使用硫普罗宁0.25 g加入5%葡萄糖注射液100 mL中静脉滴注，1日1次。因为甘草酸二铵注射液虽然保肝降酶作用很好，但其有糖皮质激素样作用，可引起水钠潴留，对心力衰竭患者是禁用的［7］。医生采纳了药师意见。药师到五官科查房，遇1例下颌骨骨髓炎患者，医师给予头孢噻肟钠加入5%葡萄糖氯化钠注射液250 mL中静脉滴注，已用药3 d，但病情无明显改善。药师建议改用林可霉素1.8 g加入5%葡萄糖注射液500 mL中静脉滴注，连用3 d。因为林可霉素最大的特点是在骨组织浓高，并兼有抗厌氧菌的作用［7］，很适合上述患者，结果疗效显著。

4 对出院患者进行用药指导

出院带药可看作是患者出院后药物治疗的延续，医师将每位患者所带药物的名称、剂量、用法记录在出院录中。大多只写明了用法、用量和一些重要的服药信息，但服药的合适疗程、最佳服药时间、不良反应等却很少明确交待，往往因疗程不当导致疾病复发等不良后果，给患者及其家庭带来巨大的经济负担和精神压力。

病例1:患者，男性，70岁，诊断为冠心病、不稳定性心绞痛、高血压病 (2级，极高危)。出院带药:阿司匹林肠溶片100 mg，1 日 1 次;氨氯地平 5 mg，1 日 1 次;缬沙坦 80 mg，1 日1次;美托洛尔12.5 mg，1日2次;单硝酸异山梨酯片10 mg，1日2次;阿托伐他汀10 mg，1日1次，夜间服用。患者在家自服药物与住院时用药一样，而在家病情总是反复，通过住院就能很好控制。药师指导:应在降压的同时体现出冠心病的2级预防方案，即阿司匹林及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、β受体阻滞剂、他汀类药、硝酸酯类，且注意一药多效:β受体阻滞剂加钙通道阻滞剂既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是抗心绞痛的有效药物，2药合用，疗效叠加，不良反应相互抵消。缬沙坦在降压的同时可逆转左室肥厚，保护心脏。阿司匹林肠溶片100 mg，1日1次，早晨6:00左右服用，因为根据时间药理学，此时服用肠溶阿司匹林的血浆半衰期最长，血药浓度最高。苯磺酸氨氯地平5 mg(1片)，1日1次，早晨7:00左右服用;缬沙坦80 mg(1片)，1日1次，下午4:00左右服用。因为根据血压24 h的节律性波动与形成机制:白天主要为交感神经兴奋，夜间主要为肾素活性增高，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活而使血压升高，因此钙通道阻滞剂主张早上服用，而 ACEI傍晚或晚上服用效果会更好。美托洛尔12.5 mg(半片)，1日1次，注意逐渐减量停药;单硝酸异山梨酯片10 mg(半片)，1日2次，早、晚各1次，即每12 h服用1次，于进餐时或餐后立即服用，因为食物可增加其吸收。阿托伐他汀10 mg(1片)，1日1次，应在夜间服用，由于胆同醇主要是在夜间合成，所以夜间给药治疗效果要比白天给药效果更好［8］。2个月后，患者复诊，自述病情控制很好。

病例2:患者，男性，52岁，因2型糖尿病、糖尿病肾病、高血压、高尿酸血症入院。入院后经胰岛素、ACEI类抗高血压药、别嘌呤醇等药物治疗，病情明显好转出院。出院带药为培哚普利 4 mg，qd，氨氯地平 5 mg，qd，别嘌醇 0.1 g，tid。药师提示:别嘌醇与 ACEI类及氨氯地平合用可引起史-约综合征(眼-皮肤-黏膜综合征)［9］和皮疹等过敏反应，建议避免使用氨氯地平而换用其他钙通道阻滞剂与ACEI类药联合降压，并提醒患者出院后如出现皮疹、发热、眼和口腔等部位黏膜溃疡应立即就诊。

出院带药治疗建议是药师根据患者出院时所带药物，为其提供正确的用法、用量、最佳服用时间、合适的疗程，以及可能出现的药物相互作用、与注意事项等。因此，临床药师充分利用自己的药学专业特长和医药综合知识，提供给患者一个合适的药物治疗方案是必要的、迫切的，能满足患者需求，也是可行的［10］。

5 给护理人员提供药学信息

护士为医嘱及药物治疗方案的最终执行者，在临床药学中扮演着重要角色。因此护士要懂药学知识，更要把药学知识很好地应用于护理。但由于各种原因造成护理人员的药学知识缺乏，这造成了工作中许多不便。如药物配伍方面:丹参与维生素C注射液混合可发生氧化还原反应，导致两者作用减退或消失;葡萄糖酸钙与头孢曲松钠存在配伍禁忌等等。如在滴注过程中应注意避光使用的药品:氟罗沙星葡萄糖注射液遇光不稳定，在强光下极不稳定，遇光分解;加替沙星产品在生产贮存及滴注过程中应尽量避光，以减少杂质的产生，最大可能地降低光毒性的影响，保证产品质量等。临床药师通过提供现场指导、采用讲座形式向护理人员提供诸如此类的药学信息，从而提高了护理人员的药学知识水平，避免一些药品浪费和不必要的纠纷发生。

6 参与医疗质量查房，进行临床病历用药调查分析，在合理用药知识上共同提升，提高医院合理用药水平

参与医疗质量查房及时查出临床科室用药存在的问题，强化临床医师合理用药的意识。临床药师会同医务科对终末病历和运行病历进行调查分析，将发现的问题与医师共同探讨，以引起全院医护人员的重视，避免相同的问题再次出现。如抽查中发现有将丹参和红花、生脉和红花混合在一起静脉滴注的情况，这在药品说明书中也是明确禁止的，这说明中药注射剂的安全问题未能引起临床足够的重视。再如化疗药物顺铂，应使用氯化钠注射液作为溶剂，而不能应用葡萄糖溶液，因葡萄糖溶液可使其转化成毒性更大的反式顺铂。有的急救车上的小针剂存在相同规格、不同批号、不同生产厂家的同一种药品混放现象，容易导致用药混乱以及过期失效等。通过查房，将存在的问题及时与临床医生交流，得到了临床医生的认可，大多数医生都能虚心接受。经过一段时间以后，合理用药的水平得到了提高［11］。通过这种形式药师与医师在合理用药知识上共同得到了提升，同时也对我院医疗质量的提高起到了促进的作用。

7 结论

通过以上工作的开展，确实达到了降低ADR的发生率、减少ADR漏报率;提高了患者用药依从性，减少患者住院时间及费用;促进了临床用药的规范化;实现了医药护协作，提高临床医护人员对临床药师的认知度，取得一定社会效益与经济效益的基本目的。因此，以患者为中心，充分发挥药师在药学服务中的作用，在医生、护士和患者面前树立药学专家的形象，真正成为医生护士的助手，患者的朋友。

［1］卫生部，国家中医药管理局.医疗机构药事管理暂行规定［S］.2002.

［2］卫生部办公厅.关于开展临床药师培训试点工作的通知［S］.卫办科教发［2005］257号.

［3］邱 季.临床药师对住院患者开展药学服务的效果［J］.中国药师，2006，9(12):1160.

［4］亓咏梅.浅析临床药师在药物不良反应监测中的作用［J］.中国社区医学，2007，13(1):69.

［5］［英］希恩.C.斯威曼(Sean C Sweetman).马丁代尔药物大典［M］.李大魁，金有豫，汤 光，等译.北京:化学工业出版社(生物·医药出版分社)，2009:363.

［6］王 艳.临床药师在 ADR监测中的作用［J］.江苏药学与临床研究，2004，12(增刊):58.

［7］国家药典委员会.中华人民共和国药典·临床用药须知［S］.化学药和生物制品卷.北京:人民卫生出版社，2005:309，544.

［8］吴巧生.利用时辰药理指导合理用药［J］.中国医院用药评价与分析，2008，8(9):709.

［9］国家食品药品监督管理局药品审评中心，四川美康医药软件研究开发有限公司.药物临床信息参考［M］.成都:四川科学技术出版社，2004:719.

［10］邱 季，范鲁雁.临床药师为患者提供出院带药治疗建议的探讨［J］.中国药房，2007，18(2):157.

［11］唐克建.临床药师参加医疗质量查房的体会［J］.天津药学，2006，18(5):70.