糖尿病坏疽患者抗生素应用情况分析

王健康，董晓莉，纪 蕾(解放军空军总医院药学部，北京 100142)

糖尿病是最常见的代谢紊乱疾病之一，而感染是糖尿病的严重并发症。糖尿病患者对感染的易感性较同年龄性别的非糖尿病患者为高，感染程度比较严重，同时感染又可以导致患者病情加重。糖尿病坏疽是糖尿病感染中较严重的一种形式，是糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病理状态，缺血部位容易感染，感染与糖代谢失控形成恶性循环，引发溃疡，不易愈合。糖尿病坏疽发病原因，往往是由糖尿病神经病变、缺血性血管病变和感染3个因素共同作用所致［1］。糖尿病坏疽病变的分类和分级根据病因，糖尿病坏疽溃疡和坏疽可分为神经性、缺血性和混合性。根据病情严重程度，可进行分级，常用的分级方法如 Wagner分级法［2］。糖尿病患者由于自身抵抗力较低，糖尿病坏疽常常容易发生感染而使病情迅速恶化，导致患者致残致死。因此快速有效控制感染，对减少截肢、致残和致死起到非常重要的作用。抗生素的使用是控制感染的一个重要措施，但抗生素的不合理使用会导致医疗费用的增加、细菌耐药性的增强、感染得不到有效的控制。因此合理使用抗生素对治疗糖尿病坏疽是非常重要的环节。

糖尿病坏疽为内分泌科主要病种之一，每年收治较大数量患者;内分泌科糖尿病坏疽的抗感染治疗，因应用的抗生素数量较大、周期长，使其成为医院抗生素应用的大户。本文目的是分析空军总医院2008—2010年度糖尿病坏疽患者抗生素应用情况，力图从宏观上探讨内分泌科应用抗生素类药物的特点，并对其中反应出的问题进行探讨。

1 资料与方法

1.1 资料

选取本院内分泌科2008—2009年期间住院糖尿病坏疽合并应用抗生素治疗的患者。

1.2 方法

采用回顾性分析方法，选取内分泌科糖尿病合并使用抗生素治疗坏疽的住院患者病例，以使用的抗生素种类、疗程、用法和用量为研究目标，用来分析患者局部外用抗生素和全身用抗生的情况。

2 结果

2.1 患者基本情况

选取2008年5月—2009年10月内分泌科住院的糖尿病坏疽合并使用抗生素的患者病例资料，共100例，所有病例均符合1997年ADA(WHO)制定的糖尿病诊断标准。患者个体情况和其坏疽分型及Wanger分级情况详见表1。

表1 糖尿病患者坏疽分型及Wanger分级情况(n=100)Tab 1 Typing and Wanger grading of diabetic gangrene(n=100)

2 抗生素应用情况

2.1 局部应用抗生素情况

抗生素局部应用主要是在糖尿病坏疽患者换药中对溃疡部位局部用药。在64份病例医嘱中出现162次，共使用8种抗生素，抗生素局部应用情况详见表2。其中庆大霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、甲硝唑4种抗生素使用频次较高，所占比之和超过95%，为局部应用主要抗生素。依替米星、万古霉素、亚胺培南/西司他丁和哌拉西林/舒巴坦等抗生素也见使用。

2.2 一次性抗生素使用情况

在医嘱中我们发现某些抗生素的临床应用仅为1次或1日，暂将其定义为一次性使用抗生素。这种情况在21份病例医嘱中出现25次，共使用14种抗生素，见表3。

2.3 全身用抗生素情况

在100份病例医嘱中抗生素全身应用共492例次，涉及30种抗生素，应用排在前5位的分别是哌拉西林/舒巴坦、奥硝唑、依替米星、亚胺培南/西司他丁和头孢替安，合计占比达72.97%。

表2 局部用抗生素情况Tab 2 Local application of antibiotics

表3 一次性使用抗生素情况Tab 3 Application of antibiotics for once only

2.3.1 剂量和疗程:糖尿病坏疽导致的感染病程进展较快，严重者可能导致全身感染或截肢。因此抗生素用量基本都较大，达到日用最大剂量，感染控制后可逐渐降低日用剂量。各类抗生素平均疗程为12 d左右，其中疗程最短为2 d，最长疗程达55 d。同品种抗生素用药疗程在20 d以内有415例次，占比84.35%;20～30 d内有51例次，占比10.36%;30 d以上有26例次，占比5.28%，见表4。

2.3.2 抗生素联用情况:在100份病例492例次医嘱中抗生素单独或序贯使用454例次，占比92.28%。抗生素二联使用共10种方案，28例次，占比5.69%;抗生素三联使用共4种方案，10例次，占比2.03%。未见三联以上方案。抗生素联合使用情况详见表5。

3 讨论

有学者认为控制伤口感染全身应用抗生素是必要的，但是次要的，因为伤口部位血循环很差，药物不宜到达靶组织。要选择限制级以上的抗菌药物，剂量要在允许范围的高限，使用时间要长［3］。

导致糖尿病性足部溃疡的微生物如需氧的革兰阴性杆菌(大肠埃希杆菌，绿脓假单胞菌)等可引起蜂窝织炎;革兰阳性球菌(化脓性链球菌和金黄色葡萄球菌)是浅表性蜂窝织炎最常见的病原菌;由于坏疽组织可能存在较深的窦道，抗厌氧菌治疗药物必要时也可以选择，故此局部应用抗生素应覆盖这些病原微生物。由表2可见，庆大霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、甲硝唑4种抗生素在局部使用频次较高，所占比超过95%，为局部用药主要抗生素种类。但在局部用药中也出现了依替米星、万古霉素、亚胺培南/西司他丁和哌拉西林/舒巴坦等抗生素。原则上按《抗菌药物临床应用指导原则》中建议应尽量避免皮肤及粘膜等局部使用高等级的抗生素，主要是希望避免引起过敏反应和耐药菌的产生。但这也不是完全禁忌使用，因为糖尿病坏疽患者具有末端循环差和病程进展急的特点，因此在有明确的细菌学支持情况下，如无其它选择，也可选择这些高等级的抗生素。

表4 抗生素的剂量和疗程情况Tab 4 Dosage and course of treatment of antibiotics

表5 抗生素联合使用情况Tab 5 Combined use of antibiotics

一次使用抗生素的情况详见表3，造成这种现象的原因可能有两种。一是受局部用抗生素种类限制，这些药物虽在局部应用，但在医嘱上体现为全身应用。对比表2和表3中抗生素的种类，可以看出一次性使用抗生素的种类等级明显高于局部用抗生素。二是医生频繁更换使用抗生素的种类。原则上抗生素初步疗效评价应在持续用药后3～5 d后，故此抗生素仅用1次或1天是不妥当。因此，强烈建议科室关注此种情况的抗生素应用，杜绝此种抗生素应用情况的发生。

糖尿病坏疽全身抗感染药物使用上也有其特点，首先是对病源微生物覆盖范围要广;其次是用药时间要足够长。对于病原微生物覆盖范围，按抗生素应用原则是，在未能明确病原菌时可以使用广谱抗生素，但如果明确了致病微生物应尽量使用窄谱抗生素。但是由于糖尿病坏疽特殊的生理病理改变，极易导致病原菌的感染，因此在经验治疗上应首选广谱抗生素，并应覆盖肠杆菌、葡萄球菌、链球菌等需氧、厌氧病原菌。而且根据感染程度、致病菌的种类，临床治疗上有必要可以选择广谱抗生素［4，5］。由表4可见，临床主要使用哌拉西林/舒巴坦、依替米星、亚胺培南/西司他丁等抗生素。这些抗生素的平均日用剂量都接近常规最大用量，平均疗程12 d左右，符合糖尿病坏疽抗生素治疗原则。对于用药时间要足够长，主要考虑:(1)患者肢端末梢血液循环较差，抗生素很难在局部达到有效血药浓度。(2)血糖控制存在一定的周期，未控制前，导致抗感染效果不佳。(3)糖尿病患者自身抵抗力较低，容易患感染性疾病。

在此次研究的全身应用抗生素的患者中，其中14例患者抗生素疗程超过30 d，最长疗程达55 d。但由于目前抗生素治疗糖尿病坏疽还缺乏严格的用药标准，尤其是抗生素停用时机存在争议，因此长时间抗生素治疗也存在分歧。一般而言，抗菌治疗疗程对无骨髓感染者，14 d抗菌疗程是足够的。需要长期治疗者为全身性感染或可疑感染组织尚未清除的病例。对于深部组织感染或有骨髓炎的患者，感染组织未进行手术移除，需延长治疗6～12周，并须有药敏结果作为治疗基础［6］。同时，即便没有分离出厌氧菌，也应该使用对需氧菌和厌氧菌都有效的广谱抗菌药物治疗。

［1］ 吴建华，陈新梅，曹丽蒙，等.糖尿病足的抗菌药物应用调查与分析［J］.中国医院用药评价与分析，2005，5(6):350.

［2］ BouLton AJ.Foot problems in patients with diabetic mellitus.In:Pickup J，WillamsG，eds.Textbookof Diabetes［M］.2ed.London:Blackwell，1997:58.

［3］ 王 辰，侯才生.抗感染药物临床应用指南［M］.北京:人民军医出版社，2007:50-51.

［4］ 国际糖尿病足工作组，IDF顾问组.2007糖尿病足处置和预防实用指南［J］.中国糖尿病杂志，2007，15(11):附录 I.

［5］ 李 翔，许樟荣.2007糖尿病足处置和预防实用指南［J］.中国糖尿病杂志，2008，16(1):63.

［6］ 姜 昆，李春辉，黄 勋.糖尿病患者足感染治疗指南(选摘)［J］.继续医学教育，2007，21(5):36.