CT监测下应用硬通道及自制辅助技术治疗脑出血590例分析

张 潇

河南驻马店市第一人民医院神经外科 驻马店 463000

CT监测下应用硬通道及自制辅助技术治疗脑出血590例分析

张 潇

河南驻马店市第一人民医院神经外科 驻马店 463000

目的探索CT监测下应用硬通道技术治疗脑出血的处理要点、临床效果及其缺陷,并探讨进一步完善硬通道穿刺技术的方法。方法在CT监测下应用硬通道技术对脑出血进行治疗;对常规方法未达到有效减压目的的病例,应用自制辅助技术进行血肿机械粉碎后排出颅内出血,达到迅速减压的目的。结果本组590例在CT监测下应用硬通道技术穿刺成功后应用常规手法排出达计算量50%以上的481例;仅抽出微量出血的109例。对后者中的101例应用自制辅助技术进行治疗,排出量达计算量50%以上的55例,30%～50%的46例,达到理想效果;全部病人颅内压均得到明显改善,术后GCS评分平均较术前增加2.0分。结论CT监测下硬通道技术治疗脑出血是一种简单、快捷、准确、安全、有效的方法,无明显禁忌证,可明确降低颅内压力,临床效果肯定。但部分病例经常规手法治疗排出血量较少,不能达到有效减压目的。自制辅助血肿绞碎技术可及时排出颅内出血,迅速清除颅内血肿,及时降低颅内压,并保持良好的安全性。

CT监测;硬通道;机械粉碎;颅内出血

我院自1998年应用硬通道穿刺技术治疗脑出血590例。大部分病例可迅速排出部分出血,部分病例不能迅速减低颅内压。自2000年起我们自制辅助血肿机械绞碎装置应用于效果不佳者,取得良好的治疗效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组590例,均经CT检查明确诊断。基底节区出血324例,顶叶出血131例,额叶出血96例,丘脑出血39例。其中破入脑室139例,出血量均＞30 m L。高血压性脑出血511例,外伤性脑内血肿79例。平均年龄56.6岁,平均治疗时间为病后6 h。

1.2 方法 本组590例均在CT监测下应用硬通道穿刺针进行穿刺碎吸治疗。使用硬通道工具为北京万特福医疗器械有限公司生产的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针。

1.2.1 CT监测下建立硬通道：常规颅脑CT扫描做定位,然后逐层扫描横断面,结合计算机屏幕、体表标记点和血肿关系选择硬通道建立的体表位置、角度,预测硬通道深度。按标记提示植入硬通道,取出钻芯,留置硬通道。复查CT确认硬通道位置后采用负压抽吸、震荡等常规方法进行血肿碎吸。排出达计算量50%以上的481例;仅抽出微量出血或排出血量小于计算量10%的109例。对后者中101例应用改进技术进行治疗。其余8例因血肿为条形或不规则形,机械粉碎装置有误伤脑组织及血管的可能,常规注入血肿液化剂治疗。

1.2.2 自制血肿绞碎器制作方法：见图 1。取一较长8～10 cm粉碎针,去除尾部封盖,头部磨透;另取一长约25 cm钢丝对折,对折处折成长1.0 cm,宽0.5 cm的菱形。将钢丝穿入粉碎针内,尾部留10 mm左右,将无孔胶垫、针尾封盖由尾部套至粉碎针,尾部钢丝返折固定,制作完成。

图1 绞碎器制作示意

图2 绞碎器使用示意

1.2.3 工作原理：见图2。使用时将菱形头部由穿刺针内置入血肿内,旋转其尾部,利用头部菱形钢丝切割原理,绞碎血肿,由穿刺针侧孔排出,或低负压吸出。达降低颅内压目的后按常规注入血肿液化剂进行后期治疗。

1.2.4 注意事项：①自制辅助技术治疗的血肿必须是圆形或类圆形,出血量＞30 m L,否则有脑组织或血管损伤可能。置入针具后,穿刺针针尖应在血肿中心偏外0.5 cm处,以保证绞碎器在血肿中心。因此,在进行硬通道植入时针具型号选择为血肿中心距穿刺点头皮长度减去0.5 cm,以保证使用血肿绞碎器时其菱形绞碎钢丝处于血肿中心。②置入绞碎器时动作轻柔,杜绝置入过深、穿透血肿现象发生;置入时绞碎器钢丝菱形平面应与穿刺针侧孔垂直,以防止钢丝卡入侧孔产生假性落空感;若卡入侧孔,则绞碎器进、退、旋转均有较大阻力,可拔出重置。使用绞碎器时,应在旋转时向外轻提绞碎器,以旋转过程中绞碎器与针头齿状结构有接触感为正确手感。③排出量达20 m L或达计算量50%后复查CT,确定绞碎器仍在血肿中心,否则停止绞碎,以防止损伤脑组织及血管。判断绞碎器是否在血肿中心除应检查单一层面外,还应注意上下关系层面。绞碎过程中停止负压抽吸,以防减压过度或空气进入;若仍有血液自行流出,说明颅内压仍高,可超出首次排血20 m L的界限,但应控制在计算量70%范围内。

2 结果

本组590例均系应用穿刺针进行治疗。穿刺成功后应用常规手法排出达计算量50%以上的481例;仅抽出微量血肿或排出血量小于计算量10%的109例。对后者中101例应用改进技术进行治疗。排出量达计算量50%以上的55例,30%～50%的46例,效果理想(图 3、4)。其余 4例因血肿为条型或不规则型仅常规注入血肿液化剂进行治疗。术后GCS评分平均较术前增加2.0分。死亡27例,占4.6%。

图3 脑室内出血穿刺碎吸治疗前后CT表现A、B为治疗前,C、D为治疗后

图4 脑实质内出血穿刺碎吸治疗前后CT表现A为治疗前,B为治疗后

3 讨论

高血压脑出血内科治疗病死率高达50%～70%,开颅治疗病死率35%,致残率30%～40%。本组590例脑出血应用贾宝祥等[1]的方法治疗病死率4.6%,较其他方法疗效显著提高,并已得到广泛的临床印证[2-3]。

本组590例中在穿刺成功后应用常规手法排出达计算量50%以上的481例(81.5%),说明硬通道技术治疗脑出血是一种简单、快捷、准确、安全、有效的方法。但其中仍有109例(18.5%)血肿排出较少,不能及时有效达到减压目的,说明穿刺针有一定技术盲点。血肿液化技术虽然也可达到清除血肿的目的,但却不能及时有效地减压,而这恰恰是降低致死率、致残率的关键。自制血肿绞碎器辅助穿刺针治疗上述不能及时有效达到减压目的101例病例中,在第一时间内排出出血量50%以上的55例,30%～50%的46例,达到了早期颅内减压目的。

常规针具型号选择标准为血肿中心距穿刺点头皮长度,本组均选择小于此标准0.5 cm的针具,以保证使用血肿绞碎器时其菱形绞碎钢丝处于血肿中心,同时可降低术中术后再出血发生率[4]。

我们在治疗中发现,部分病例在排出量达20 m L后,无负压抽吸状态下仍可随绞碎过程自行排出出血,说明届时病人颅内压仍较高。我们认为首次排出量应以病人颅内压力及血肿大小决定,但应控制在计算量70%范围内。

CT监测下硬通道技术治疗基底节脑出血是一种简单、快捷、准确、安全、有效的手术方法,可降低病死率,临床效果肯定。自制血肿绞碎器制作方法简单,操作简便,具有较高的安全性及较好的临床效果,且与原穿刺针具有良好的相容性,建议配套生产,推广使用。

目前基底节脑出血治疗仍然处于神经内科保守、神经外科手术的模式,不利于手术适应证和时机选择。药物脱水治疗价值有限。在患者颅内压增高情况下,尽早尽快排出血肿,有效地降低颅内压力,达到防止脑疝形成及缓解血肿对周围脑组织压迫造成进一步损害的目的。CT监测下硬通道治疗技术可在有CT机的医疗机构广泛开展,具有很大的推广前景。

[1]贾宝祥,孙仁泉,顾征,等.穿刺射流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报告[J].中国神经精神疾病杂志,1996,22(4)：233.

[2]商水.微创治疗高血压脑出血46例临床观察[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(9)：84-85.

[3]皮志杰,张舟,金鑫,等.颅内血肿微创清除术治疗脑出血的疗效分析[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(5)：41-43.

[4]潘进钱,叶盛,张宇,等.基底节出血抽吸术靶点设定与术中术后再出血的关系[J].中华神经外科杂志,2004,20(3)：225-227.

R743.34

A

1673-5110(2011)09-0033-03

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(收稿2011-03-04)