胰腺实性假乳头状瘤2例影像诊断

赵静 孙勇

胰腺实性假乳头状瘤2例影像诊断

赵静 孙勇

目的 探讨胰腺实性假乳头状瘤的影像学表现，以提高对其诊断水平。方法 回顾性分析手术、病理证实的2例胰腺实性-假乳头状瘤的临床及影像资料。结果 2例均为年轻女性。一例为胰腺尾部囊实性巨大占位，有包膜，以实性为主，增强后动脉期肿块呈不均性强化，邻近结构受压移位；一例为胰头部占位，胰管轻度扩张，MR I：T1W I肿块呈等低信号,T2W I上脂肪抑制像肿块实性部分呈等高信号。增强后动脉期肿块实性部分轻度增强，囊变坏死区无强化。本组2例均未见肝内外胆管扩张。结论 SPTP临床诊断时容易误诊, CT和MRI对诊断SPTP有一定特征,结合临床,可与其它胰腺肿瘤相鉴别。

胰腺实性假乳头状瘤；CT；MRI；超声；病理

胰腺实性假乳头状瘤(solid pseudo papillary tumor of pancreas,SPTP)是一种较少见的胰腺肿瘤。1959年由Frantz[1]首先报道,曾用名有胰腺实性和囊性肿瘤、乳头状囊性肿瘤、乳头状上皮肿瘤等。2000年WHO肿瘤病理学分类中将其统一命名为实性假乳头状瘤[2]。该病发病率很低,临床上常易误诊。本研究回顾性分析经过手术、病理证实的2例胰腺实性-假乳头状瘤的CT、MRI及超声表现,以期提高对本病的影像认识和诊断水平。

1 材料和方法

1.1 一般资料 例1，女，24岁，例2，女，30岁，均因体检发现腹腔包快入院，无发热及黄疸，实验室检查均无异常。

1.2 检查方法 2例均采用飞利浦公司16层螺旋CT机进行扫描,常规取仰卧位,先平扫后增强扫描,范围自膈顶至肾脏上缘水平,增强扫描采用高压注射器经肘前静脉注射非离子型造影剂优维显(300mgI/ml)80～100ml,注射速度3～4ml/s,扫描参数120kV,250mA,层厚和间隔5mm,动脉期延迟35s,静脉期延迟75s。采用1.5T Siemens Magnetom磁共振仪进行平扫加动态增强检查,对比剂GD2DTPA,剂量15ml,注射速度为3ml/s。2例行飞利浦IU22彩超机进行检查。

2 结果

2.1 影像学表现

2.1.1 CT表现 例1（图1-3）平扫显示于胰腺尾部可见一类圆形囊实性肿块，实性灶CT值40HU，大小约：7.6cm×8.5cm×10.2cm，有包膜。病灶位于脾脏右前方，上方紧邻胃底，向后紧邻左肾及左肾上腺，下方包绕脾静脉并向下推挤。增强后动脉期肿块呈不均性强化,病灶大部分以实性为主。腹腔未见明显肿大淋巴结。例2（图4-6）平扫显示于胰头部可见一类圆形囊实性肿块,界清,大小约3.6cm×4.7cm,增强后动动脉期实性部分轻度强化。

2.1.2 MRI表现 例2 SPTP在MRI平扫表现胰头部境界清楚的软组织肿块,T1WI肿块呈等低信号,T2WI脂肪抑制像上（图8）肿块实性部分呈等高信号,胰管轻度扩张。弥散像（图9）呈高信号。MRI增强（图9）动脉期肿块实性部分轻度增强，囊变坏死区无强化。（图10）门静脉期实性部分及囊壁明显增强,囊性部分不增强。

2.1.3 超声表现 例1于胰尾、左肾上方及脾门处探及一7cmx8cm的低回声病灶，边界清，内部回声尚均匀。CDFI：内部及周边均未见明显血流信号。例2超声表现未发现确切病灶。

图(1)-(3)CT显示为胰尾部巨大类圆形囊实性肿块，CT增强后可见瘤内实性部分强化明显，囊性部分不强化，表现为“浮云征”。图(4)-(6)为CT显示胰头部囊实性肿块，边界清晰，以实性部分为主，动脉期实性部分呈明显强化。门静脉期肿块仍呈持续强化且与正常胰腺实质相仿。图(7)-(9)MRI显示,T1WI呈等、稍高信号，T2WI脂肪抑制像上肿块实性部分呈等高信号并可见胰管轻度扩张。弥散像呈高信号。图(10)-(12)MRI增强动脉期肿块实性部分轻度增强。门静脉期实性部分及囊壁明显增强,囊性部分不增强。

2.2 手术及病理特点 例1手术探查肝胃、结肠未见异常。结扎切断胃结肠韧带，于胰尾上缘可触及肿块，质中等，可活动。探查腹主动脉旁、腹腔干、脾动脉周围，未发现肿大淋巴结。2例均可完整剥离、切除。

肉眼所见：例1（图①）9.5cm×7.5cm×6cm包块一个，包膜完整，已被切开，切面灰红、质细，似有出血、坏死。免疫组化结果：CD56/SyN/CD10(灶+)，Vim（++），CgA/CK7/Ki67/胰岛素/胰高血糖素（-），a-AT（+/-）。特殊染色：PAS（+）。石蜡切片高倍及低倍放大提示视野内可见囊性乳头状突起；细胞核增大，部分有异型性。例2石蜡切片高倍及低倍放大（图②-③）提示视野内可见典型乳突状突起及囊性成分，细胞核增大，部分有异型性。图①为例1的胰腺实性假瘤大体标本，包膜完整。图②为例2胰腺实性假瘤石蜡低倍镜图可见分枝状乳突状结构。图③为例2高倍镜下显示可见异型性细胞及囊性区结构。

3 讨论

3.1 SPTP的临床表现及病理组织学特点 SPTP为胰腺良性或低度恶性肿瘤,较少见，多发生于年轻女性。本组两例均为年轻女性。瘤体常较大，病理标本可见包膜[3]。2000年WHO新分类将其列为胰腺外分泌源性的肿瘤。但随着免疫组化及电镜研究的不断深入,发现该肿瘤细胞可多向分化,即胰腺外分泌、内分泌及局灶性上皮表达,研究者提出该肿瘤细胞不同于任何一种胰腺细胞,可能起源于胰腺胚胎多能干细胞此外,雌孕激素水平也可能与SPTP的发生有关[4]。本病预后较好，极少数可以出现转移与复发[7]。SPTP成分多样，组织来源未明，发病率低，且2000年前没有统一的名称，故临床及影像学对其认识尚浅。病理结果仍是诊断SPTP的金标准。

3.2 影像学特点 SPTP的CT和MRI及超声表现有如下主要特点[5-7]：（1）病灶大部分位于胰腺头、尾部，国内宰守峰7等综合国内154例SPTP 报道认为肿瘤多发于胰尾和胰头部，占83.77%；少数报道发生于胰腺以外的腹膜后、肠系膜，甚至肝脏。瘤体常突出胰腺的轮廓之外，位于胰腺边缘，向腹腔内或腹膜后生长；（2）瘤体通常单发，较大，直径多在5cm以上，呈椭圆形或圆形，巨大者可呈分叶状；（3）胰腺区囊实性肿块,平扫实性结构与肌肉密度类似, 实质部分呈附壁结节或“浮云征”,或实囊部分相间分布；（4）造影后动脉期呈轻度增强,门静脉期呈明显增强,出血、坏死、囊变区在增强前后均呈低密度,无增强。MR I在显示肿瘤内部不同组织结构方面较CT具有较大的优势。SPTP强化特点为高于胰腺癌，低于无功能性胰岛细胞瘤，此特点对本病之鉴别诊断有很大帮助；（5）部分病例病灶边缘可出现不规则钙化，本组2例未见钙化可能与囊变部分较少有关；（6）无论病灶在什么部位都较少引起胆管及胰管扩张。即使胰管扩张,其程度也较轻,与胰头区肿瘤的大小不成正比。本组1例胰管可见轻度扩张；（7）肿瘤边界因有包膜或假包膜，边界一般都很清晰。本组两例影像表现都可见包膜，后经手术证实肿块均可完整剥离；（8）超声表现为低回声结节，但容易漏诊。本组1例胰头部肿块，超声检查未发现，可能由于病灶接近于正常胰腺组织回声而且与肠气干扰有关。

3.3 SPTP 须与以下肿瘤鉴别：（1）无功能性胰岛细胞瘤：SPTP 在病理和影像上最易误诊为无功能性胰岛细胞瘤。组织学上，两者的实性区相似，但无功能胰岛细胞瘤常缺乏SPTP中所见的假乳头排列，增强后动脉期强化程度明显高于SPTP，也常见囊性变、出血和钙化，其囊实性区分区分布，不同于SPTP的混合分布，无壁结节，发生肝转移及淋巴结肿大较SPTP多见。（2）浆液性囊腺瘤：多见于老年人，肿瘤呈圆形或分叶状，可呈囊性、实性及囊实性改变，增强后有不规则的强化，瘤体中有不规则或放射状的钙化是其特征表现[8]。（3）黏液性囊腺瘤或癌：多见于中，老年女性，肿块呈圆形，无分叶，内部多呈水样密度，增强后多个增强的分隔和内部实性结节实其典型影像表现，易引起胰管扩张。（4）胰腺癌：发病年龄较大，肿块较小，钙化及囊变少见。早期即可引起胰胆管扩张，侵犯邻近的组织和血管，增强后肿瘤强化不明显。

[1] Frantz V K.Papillary tumors of the pancreas: benign or malignant Tumors of the pancreas Atlas of tumor pa2-thology. 1st Series. Fascicles 27 and 28[M]. Washington DC:Armed Forces Institute Pathol, 1959:32.

[2] K16ppel G,Hruban R, Lflttges J ,et al. World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and genetics of tumors of digestive system[M]. Lyon: IARC Press，2000:1.

[3] 朱厚明，高志艳.胰腺实性假乳头状瘤CT影像分析(附6例报道) [J].当代医学，2010,16(24):66-67.

[4] 冷冬妮，王海，石群立，等.18例胰腺实性假乳头状瘤临床病理及免疫组化研究[J].诊断学理论与实践,2007,6(6):536.

[5] 缪飞,展颖,王晓颖,等.胰腺实性2假乳头状瘤的CT诊断和鉴别诊断[J].中华放射学杂志,2003,37(5):417.

[6] Yamaue H, Tanimura H, Shono Y, et al. Solid and cystic tumor of the pancreas: clinicopathologic and genetic studies of four cases (Review)[J].Int J Pancreatol,2000,27(8):69.

[7] 宰守峰,郭树平，赵娟，等.国内154例胰腺实性-假乳头状肿瘤的临床特点[J].中国医药指南,2009,7(10):46.

[8] 苏宇征，孙斌，薜蕴青，等.胰腺实性假乳头状瘤的CT和MRI诊断[J].中国CT和MRI杂志，2010，8（2）：37-40.

Objective Discuss the imaging diagnosis of Solid Pseudopapillary Tumor of the Pancreas，so as to improve the diagnosis of this disease. Methods Clinical materials and imaging findings of 2 patients with pathology -proved of Solid2Pseudopapillary Tumor of the Pancreas were retrospectively analyzed. Results 2 cases both are young women，1 case is cystic and solid huge space-occupying in tail of pancreas, a capsule, which was mainly solid and had mild to moderate inhomogeneous enhancement during the arterial phased, and adjacent structures are compression and displacement;1 case is space-occupying in head of pancreas, the pancreatic duct is distended lightly, on MRI,SPTP presented hypo intensity signal on T1W Iand solid areas presented isointensity or hyper intensity on T2W Iaxial fat-suppressed T 2-weighted images. Solid part are enhanced lightly during arterial phase，the area of cystoid variation and necrosis are no enhanced. 2 cases have non-dilated bile duct of liver inside and outside. Conclusion SPTP is easy to misdiagnose during clinical assessment, CT and MRI have some characteristics for SPTP, combined with the clinical, which can distinguished from other tumor in pancreas.

Solid Pseudopapillary Tumor of the Pancreas; CT; MRI; ultrasonic; pathology

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.068

650101 昆明医学院第二附属医院放射科 （赵静 孙勇）