规律祛铁对铁过载患者治疗临床观察

穆娟 李玉明 赵明峰 邓琦

规律祛铁对铁过载患者治疗临床观察

穆娟 李玉明 赵明峰 邓琦

目的 探讨祛铁治疗对铁过载患者肝功能、胰腺功能及骨髓造血功能改善及延长输血时间的疗效。方法 以20例铁过载患者为研究对象，给以祛铁胺治疗1a以上，比较观察治疗前后肝功能、胰腺功能、骨髓造血功能改善情况及输血间隔的变化。结果 其中7例病人治疗后肝功能明显改善，5例胰腺功能好转，胰岛素用量减少；14例病人输血数量减少，输血间期延长，骨髓造血功能改善。结论 铁过载患者多有脏器功能损伤，骨髓造血功能不良，进而导致原发病治疗疗效差，有效的祛铁治疗可改善上述情况。

祛铁治疗；铁过载；铁代谢；肝功能；输血

铁过载主要由于长期反复贫血大量输血或原发病本身引起，例如骨髓增生异常综合证（myelodysplastic syndrome，MDS）、慢性再生障碍性贫血（chronic aplastic anemia，CAA）、骨髓纤维化（myelofibrosis，MF）等。由于长期大量输注红细胞(一般超过20U)或疾病本身（如MDS无效造血）摄入过量铁等原因，造成体内铁贮积过多，沉积于组织和脏器引起铁过载，造成组织和脏器损伤。铁过载的病情隐匿，表现多样，进展缓慢，组织受累程度多变，常在组织和脏器显著受损后才能作出诊断。祛铁治疗中由于疗程长，病人依从性差，很难在短期内纠正。如得不到临床足够重视，可能会加速病情进展，导致脏器功能衰竭而死亡。本研究对20例铁过载患者规律祛铁治疗并进行治疗前后脏器功能改善、骨髓造血能力恢复及输血量、输血间隔时间改变的疗效观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料 20例病人均为2009年1月～2010年12月在我科诊断铁过载病人，男11例，女9例；年龄24～79岁，平均（49.25±18.82）岁。其中CAA 8例，MDS 6例，MF 5例，PRCA 1例。因血色素水平不能维持在6g/L以上，需要长期输注红细胞，祛铁治疗前均已接受输注浓缩红细胞超过20U。血清铁超过35.8µmol/L、血清铁蛋白超过1000µg/L，符合铁负荷过载的诊断标准[1]。

1.2 方法

1.2.1 祛铁治疗方法 全部患者予去铁胺治疗，每次20～40mg/kg，静脉滴注，维持6～8h。视血清铁或铁蛋白水平，每个月用药约21d，休息7d，治疗1a以上。

1.2.2 观察指标 定期复查血清铁蛋白、外周血计数和血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、血糖水平、骨髓涂片观察，了解外周血指标、脏器功能变化及骨髓造血功能恢复情况。

1.3 统计方法 两样本间的比较采用配对t检验，所有统计均采用SPSS10.0软件包。

2 结果

2.1 患者临床资料和治疗资料见表1。

2.2 祛铁治疗前后输血时间、间期变化 14例患者祛铁治疗后红细胞输注频率降低，3例治疗后输注频率无升高，1例治疗后输血频率增加，1例无输注红细胞，1例因心衰死亡；13例患者祛铁治疗后输注同等量红细胞血红蛋白上升明显，4例患者祛铁治疗后血红蛋白无明显上升，1例患者缺铁治疗后血红蛋白呈下降趋势，1例无输注红细胞，1例患者因铁负荷过度导致心衰死亡，治疗前后变化（P＜0.01）具有统计学意义。（见表2）。

表1 患者临床资料及治疗方案

13 37 男 CAA ＞2000 骨髓抑制14 42 男 CAA 1127 骨髓抑制15 52 男 CAA 1145.6 肝损害16 26 女 MPD ＞1500 肝损害17 35 男 MDS ＞2000 骨髓抑制18 55 女 MPD ＞1500 肝损害19 28 女 CAA 659.8 骨髓抑制20 68 男 MDS 567.9 骨髓抑制

表2 祛铁1治疗前后Hb值及输注频率（n=18）

2.3 祛铁治疗前后肝功能指标变化 7例患者祛铁治疗前肝功能明显异常，经积极保肝治疗无明显疗效，祛铁治疗后肝功能明显好转；2例祛铁治疗后肝功能无改善，11例始终无肝损害表现，但治疗前后变化无统计学意义（P＞0.05）。可能与肝功能异常患者病例数量少有关。（见表3）。

表3 祛铁治疗前后肝功能变化（n=7）

2.4 祛铁治疗前后胰腺功能指标变化 20例病人中8例患有2型糖尿病，其中5例患者胰腺功能好转，表现为血糖控制正常范围、胰岛素用量减少，其余3例口服降糖药物祛铁前后血糖始终正常。

表4 祛铁治疗前后血糖及胰岛素用量变化（n=5）

3 讨论

铁在细胞的DNA合成、电子传递等过程中有极其重要的作用，如组织代谢中铁缺乏可导致贫血及代谢异常而出现相关临床症状。但铁过载可以导致大量氧自由基的生成[2]，同样会损伤细胞。铁过载是由于体内铁负荷过多，是含铁血黄素沉积于各脏器组织等引起相应部位纤维组织增生，导致脏器功能损害。某些疾病如CAA、MF、MDS等因骨髓造血机制异常，红细胞合成障碍或无效造血，红细胞破坏过多，进而出现难以治疗的贫血。为保证各脏器供血及病人生活质量的提高，需长期大量输血维持，这部分病人多数发生铁过载。

本研究发现，铁过载患者当SF＞500ng/ml时可能会导致肝脏、心脏等重要脏器功能损害及红细胞输注无效等。规律祛铁治疗后部分病人红细胞输注减少，间期延长；部分病人肝功能指标ALT、AST降低明显，甚至恢复正常，从而提高患者生存期及改善生活质量，虽然肝功能治疗前后变化无明显统计学意义，可能为病例例数较少导致，可待日后例数累积充足再评价。肝是体内铁贮存和代谢的重要脏器，因此，铁负荷过重时，肝是受损的主要靶器官，铁过载还可以直接或间接导致肝功能障碍而增加胰岛素抵抗[3]。Fernandez等[4]研究发现铁过载的非糖尿病患者和轻度糖尿病患者胰岛素β细胞体积增加，而且C-肽基础水平和刺激后的分泌量都较铁蛋白低者明显增高，表明铁过载对胰岛β细胞功能有影响[5]。本研究发现，部分铁过载合并糖尿病患者祛铁治疗后血糖恢复正常、胰岛素用量明显减少，因病例数量限制，未做定量评估，有待进一步研究证实。目前，国内外学者大多主张，在反复输血的同时应予以铁螯合剂治疗，以降低患者的铁负荷，加速机体内铁的排出。目前，广泛使用的螯合剂为祛铁胺。祛铁胺可与铁离子特异性螯合，形成大分子铁胺复合物，从尿及粪便中排出，防止体内铁超负荷和铁沉积于各脏器，并减少因铁超负荷造成的脂质过氧化反应和氧自由基生成，减轻溶血[6-7]。近年来随着去铁胺、祛铁铜等药物相继上市，国内外越来越多学者开始关注、研究祛铁治疗的意义。研究结果提示，各种原因引起的人体铁过多均可导致铁在脏器内的沉积，其中二价铁增加可促进羟自由基的形成，导致脏器线粒体呼吸链和能量代谢发生异常，引起严重脏器功能异常[8]，如心功能不全、肝功能、胰腺功能及骨髓造血功能损伤等，甚至危及生命。

本研究提示，祛铁治疗对改善铁过载导致的肝功能损害、骨髓抑制有很好疗效，可不同程度提高患者生活质量、原发病改善及生存期。建议早期重视易导致铁过载疾病的铁负荷情况，选取SF＞1000ng/ml作为去铁治疗阈值有一定临床意义。祛铁治疗是一个长期艰巨的任务，多数病人因疗程长、依从性差使祛铁治疗难以按计划完成，从而导致患者脏器损害持续时间长，原发病治疗效果差，生活质量不佳，严重者可导致脏器衰竭而死亡，故一旦发现及早祛铁治疗以防重要脏器损害。祛铁治疗应长期坚持，不可半途而废。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.020

300192 天津市第一中心医院血液科 （穆娟 李玉明 赵明峰 邓琦）