IVF-ET周期中HCG日子宫内膜与临床结局的关系

刘晓艳 陈士岭

（1.广东省惠州市中心人民医院，广东惠州 516001；2.南方医科大学南方医院，广东广州 510515）

体外受精-胚胎移植（in-vitro fertilization and embryotransfer，IVF-ET）技术经过20多年的发展，尽管已经基本解决了受精问题，胚胎质量也得到了明显提高，但是胚胎着床率和临床妊娠率分别停滞于20%～30%及30%～50%，仍有70%～80%的胚胎着床失败。本研究的目的在于探讨HCG注射日子宫内膜厚度及类型与IVF-ET临床结局的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年11月～2009年12月在南方医院生殖中心进行的1686个IVF/ICSI-ET治疗周期。不孕病因包括输卵管因素性不孕、子宫内膜异位症、排卵障碍、男性不孕和原因不明不孕等，年龄≤40岁，排除所有赠卵周期。

1.2 IVF治疗程序

患者采用GnRHa长方案或拮抗剂方案。GnRHa长方案即进入治疗前一周期黄体中期给GnRHa，注射后10～14d达到垂体降调节后给予促性腺激素治疗。拮抗剂方案：于月经第2～3天给予促性腺激素治疗，当主导卵泡≥12mm时加入拮抗剂。阴道B超监测卵泡发育，双侧卵巢中至少有3个卵泡平均直径＞16～17mm时给予HCG 5000～10000IU，HCG日记录子宫内膜的厚度及类型，HCG注射后34～36h取卵，取卵后第3天行胚胎移植，移植后给予黄体酮注射剂和（或）补佳乐或HCG。胚胎移植后14d，查血清β-HCG或尿妊娠试验，如阳性则移植后第28天行阴道B超检查，如宫内见妊娠囊、卵黄囊、胎芽及有心管搏动则为临床妊娠。

1.3 子宫内膜类型及厚度测量

HCG日阴道B超测量子宫内膜厚度，全面扫查盆腔后找出宫内口至宫底的内膜轮廓，在3个不同冻结的子宫最大矢状面上测量子宫前后壁肌层与内膜交界回声的距离，包括内膜交界面回声线（即宫腔线）的双层子宫内膜最大厚度，记录其平均值。笔者所在医院将HCG日注射日经过阴道B超测量的子宫内膜厚度分为5组（1组≤6mm、2组7～8mm、3组9～12mm、4组13～16mm、5组17～20mm），子宫内膜的回声类型基本根据Gonen and Casper[1]标准分为3型，即A、B、C型。A型为典型的三线征，即子宫肌层与内膜基底层交界处形成一强回声线状回声，中央宫腔线为强回声线，这两者之间为相对较低回声区。B型内膜为A型～C型之间的过渡类型，即仍可见三线征，但子宫肌层与内膜基底层交界处强回声增厚，变模糊，而中央宫腔线回声变低，稍模糊，此二者之间的回声仍为相对较低回声区。C型内膜为整个子宫内膜，表现为均一的强回声，三线不清晰。有明显子宫内膜病变（如子宫内膜息肉）的患者未包括。

1.4 统计学处理

应用SPSS11.5软件进行统计分析，采用one-way ANOVA分析、χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般特征

①各组的总Gn支数、鲜期移植胚胎数差异无统计学意义（P＞0.05）；②年龄在不同子宫内膜厚度之间差异有统计学意义（P＜0.05）；③不孕年在不同类型子宫内膜组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、2。

2.2 不同子宫内膜厚度的临床妊娠率、胚胎着床率、早期流产率、异位妊娠率的比较

IVF-ET治疗周期共1686个，妊娠814例（48.3%），未妊娠872例（51.7%）。①五组的临床妊娠率分别为7.1%（1/14）、39.9%（61/153）、46.7%（394/843）、53.2%（300/564）、51.8%（58/112），（P＜0.05），2、3、4、5组各组之间临床妊娠率差异无统计学意义（P＞0.05），1组与其他各组临床妊娠率差异有统计学意义（P＜0.05）；②胚胎着床率分别为3.2%（1/31）、22.1%（81/366）、29.1%（587/2018）、34.2%（459/1344）、32.8%（89/271）（P＜0.05），2、3、4、5组各组之间胚胎着床率差异无统计学意义（P＞0.05），1组与其他各组胚胎着床率差异有统计学意义（P＜0.05）；③早期流产率分别为 0%（0/14）、2.6%（4/153）、3.4%（29/843）、3.4%（19/564）、1.8%（2/112）（P＞0.05）；④异位妊娠率分别为 0%（0/14）、5.2%（8/153）、2.3%（19/843）、1.9%（11/564）、0.9%（1/112）（P＞0.05），7～8mm的异位妊娠率高于≥9mm的异位妊娠率。见表3。

2.3 不同子宫内膜类型的临床妊娠率、胚胎着床率、早期流产率、异常妊娠率的比较

①三组的临床妊娠率分别为48.8%（618/1267）、45.7%（128/280）、41.0%（57/139）（P＞0.05）；②胚胎着床率分别为30.3%（919/3038）、30.3%（196/647）、26.7%（88/330）（P＞0.05）；③早期流产率分别为3.1%（39/1267）、2.1%（6/280）、5.1%（7/139）、C型内膜的早期流产率约为其他组的2倍；④异位妊娠率分别为2.4%（31/1267）、2.1%（6/280）、0.7%（1/139）（P＞0.05）。见表4。

表1 不同子宫内膜厚度的患者临床特征和治疗情况的比较

表2 不同子宫内膜类型的患者临床特征和治疗情况的比较

表3 不同子宫内膜厚度患者的临床妊娠率、胚胎着床率、早期流产率、异位妊娠率比较

表4 不同子宫内膜类型患者的临床妊娠率、胚胎着床率和早期流产率的比较

3 讨论

3.1 子宫内膜厚度与IVF-ET临床结局的关系

子宫内膜厚度与IVF-ET的成功是否密切相关，一直受到国内外学者的关注并且存在广泛的争论。Oliveira[2]认为达到临床妊娠的最小内膜厚度不能小于7mm。Dietterich C等[3]认为HCG日内膜≤14mm和＞14mm的临床妊娠率（43.1%，48.3%）、胚胎着床率（20.9%，25.5%）及早期流产率（11.8%，13.8%）差异无显著性意义，所以HCG日子宫内膜过厚对临床妊娠率、胚胎着床率及早期流产率无不利影响。Weissman等[4]认为HCG日内膜＞14mm的临床妊娠率和胚胎着床率（15%，3%）明显低于7～14mm（29.7%，8.1%），但流产率明显增高（66.8%，21.8%），认为HCG日子宫内膜过厚临床妊娠率、胚胎着床率明显下降，而早期流产率明显增高。本研究结果表明，7～20mm厚度的子宫内膜患者的临床妊娠率和胚胎着床率均无统计学差异，子宫内膜厚度增加并不降低临床妊娠率和胚胎着床率，但是≤6mm明显低于其他组的临床妊娠率和胚胎着床率，与Oliveira的结论一致；7～20mm厚度的子宫内膜患者的早期流产率、异位妊娠率在统计学上均无显著性差异，但是7～8mm组的异位妊娠率明显高于其他组，其原因尚不清楚。笔者认为：子宫内膜的厚度不同可能提示某些生物因子表达的差异，从而影响了胚胎着床。HCG日内膜厚度≥9mm时移植胚胎临床妊娠率与胚胎着床率较高、异位妊娠的发生率降低。

3.2 子宫内膜类型与IVF-ET临床妊娠结局的关系

Check等[5]认为HCG日在子宫内膜≥10mm的情况下，强回声类型的内膜对临床妊娠有不利的影响。Fanchin等[6]认为HCG日子宫内膜回声越强，临床妊娠率和胚胎着床率就越低，与Oliveira等[2]的观点不一致，他们认为子宫内膜回声类型对临床妊娠率没有影响。在本研究中HCG日不同类型内膜的临床妊娠率、胚胎着床率、早期流产率、异位妊娠率均无统计学意义（P＞0.05），但强回声内膜的早期流产率高于其他型内膜的早期流产率，推测因为强回声内膜可能发生某些生物学变化，影响子宫内膜的容受性，造成早期流产率升高，但具体是哪些因子在发生作用，尚需进一步研究。

总之，HCG日的内膜形态具有临床重要性，鉴于过薄的内膜和强回声内膜对IVF-ET临床结局的负面影响，我们建议如果取卵周期HCG日若无理想的内膜（≥9mm，A型及B型），应该取消本周期的胚胎移植，可以将获得的胚胎进行冷冻保存，等待下一个自然周期再行胚胎移植，有助于提高患者的临床妊娠率、降低自然流产率及宫外孕的发生。

[1] Gonen Casper. Prediction of implantation by the sonographic appearance of the endometrium during controlled ovarian stimulation for in vitro fertilization（IVF）[J]. In Vitro Fert Embryo Transf，1990，7（3）：146-152.

[2] J.B.A.Oliveira，R.L.R.Baruffi，A.L.Mauri，et al. Endometrial ultrasonography as a predictor of pregnancy in an in-vitro fertilization programme after ovarian stimulation and gonadotrophin-releasing hormone and gonadotrophins[J]. Human Reproduction，1997，12（11）：2515-2518.

[3] Dietterich C，Check JH，Choe JK，et al. Increased endometrial thickness on the day of human chorionic gonadotropin injection does not adversely affect pregnancy or implantation rates following in vitro fertilization-embryo transfer[J]. Fertil Steril，2002，77（4）：781-786.

[4] Weissman A，Gotlieb L，Casper RF. The detrimental effect of increased endometrial thickness on implantation and pregnancy rates and outcome in an in vitro fertilization program[J]. Fertil Steril，1999，71（1）：147-149.

[5] Check JH，Lurie D，Dietterich C，et al. Adverse effect of a homogeneous hyperechogenic endometrial sonographic pattern，despite adequate endometrial thickness on pregnancy rates following in-vitro fertilization[J].Hum Reprod，1993，8（8）：1293-1296.

[6] Fanchin R，Righini C，Ayoubi JM，et al. New look at endometrial echogenicity： objective computer-assisted measurements predict endometrial receptivity in in vitro fertilization-embryo transfer[J]. Fertil Steril，2000，74（2）：274-281.