循证护理在预防颅内动脉瘤破裂再出血中的应用

韩凤伟，杨玉香，呼铁民，程艳芬，王维兴 ，刘 岩

（1.承德医学院附属医院神经外科，河北承德 067000；2.河北承德市医学情报站，河北承德 067000）

循证护理在预防颅内动脉瘤破裂再出血中的应用

韩凤伟1，杨玉香2，呼铁民1，程艳芬1，王维兴1，刘 岩1

（1.承德医学院附属医院神经外科，河北承德 067000；2.河北承德市医学情报站，河北承德 067000）

目的：通过运用循证护理采用最佳的预防方法，降低颅内动脉瘤再出血的发生率。方法：从确立循证问题，寻找证据、系统评价、科学实施、评估结果等5个方面对颅内动脉瘤再出血的预防实施循证护理，并把患者分为观察组和对照组进行对照试验，选取最佳证据应用于临床。结果：观察组再出血发生率为6.12%，对照组再出血发生率为24.49%，观察组颅内动脉瘤再出血发生率比对照组显著降低（P＜0.05）。结论：对颅内动脉瘤患者应用循证护理进行综合干预，是降低再出血发生率的有效方法。

循证护理；预防；颅内动脉瘤；再出血

循证护理（EBN）是指护士慎重、准确和明确地应用所能获得的最好研究证据，同时结合护士的专业技能和多年临床经验，并考虑患者的实际情况、价值和意愿，将三者完美结合，制订出完整的护理方案[1]。颅内动脉瘤是引起自发性网膜下腔出血的主要原因，其病程隐匿，起病突然，一旦发病，死亡率或致残率都相当高，因而被称为颅内的“不定时炸弹”，是最危险的脑血管病之一。首次发生破裂出血后即有8%～32%的患者死亡[2]，再次破裂出血的死亡率为45%～75%，因此采取积极的预防措施是降低致残率和致死率的关键。为此，笔者在护理颅动脉瘤患者的过程中循证医学的理念，以探讨循证护理在颅内动脉瘤再出血预防中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2007年2月～2010年2月收治的98例颅内动脉瘤患者，随机分为观察组49例，对照组49例，所有患者均经CTA或DSA检查确诊。两组患者的年龄、性别无显著性差异，出血部位均为自发性蛛网膜下腔出血，无其他严重合并症及器质性病变。

1.2 方法

1.2.1 观察组

采用循证护理方法，对照组采用卧床休息、保持环境安静等传统护理方法。

1.2.1.1 循证步骤 提出循证护理问题，根据以往的护理经验、患者的病情、结合患者及家属的需求，提出以下问题：导致颅内动脉瘤再次破裂出血的因素有哪些？如何更有效地预防颅内动脉瘤再次破裂出血？如何做好患者及家属的健康教育。

1.2.1.2 原因分析 发现导致颅内动脉瘤再次破裂出血的原因是，①情绪异常：不良情绪可使机体神经、内分泌和免疫系统三个中介机制的平衡失调，导致交感神经兴奋、血管收缩或痉挛而诱发颅内动脉瘤再次破裂出血[3]。②便秘：用力排便导致腹压增高，加重心脏负担，导致血压升高，而血流速度的改变使瘤壁上所受压力增大，加之瘤壁血管坏死，管壁内炎性细胞及纤维侵入，致使瘤壁变脆，引起动脉瘤破裂出血[2]。③高血压：高血压是脑血管病的重要危险因素已被国内外普遍认同。Asari等[4]报告高血压的存在使动脉瘤破裂的总体危险性增高。高血压可加重动脉硬化，可使血管壁内弹性纤维受损，血压升高或降低使瘤腔内管壁上所受的压力随之增减，瘤体内外压力差大，加之瘤体解剖的缺陷，使其破裂[5]。④剧烈咳嗽：剧烈咳嗽可导致瞬间颅内压、血压波动，血压升高时，对颅内动脉瘤血管壁的冲击力增大，易使血流冲破动脉瘤壁，导致出血。⑤过早搬动或下床活动：颅内动脉瘤破裂后，虽然由于组织的自身修复、血液凝集作用，而使出血暂停，但是这种组织纤维化尚不牢固，过早搬动或下床活动破环机体的这种自己状态，导致再度出血[3]。

1.2.1.3 护理措施 据以上原因采取如下措施，①保持情绪稳定：据患者个体的不同情况，采取不同的处理方法。鼓励患者自我调节和控制情绪，避免情绪大起大落。由于对疾病的预后而产生紧张、焦虑等情绪的患者，给予相应的心理疏导，同时让其他患者现身说法，使其情绪稳定。劝告家属，减少探视，避免干扰患者休息，避免情绪波动。②绝对卧床休息：向患者及家属解释绝对卧床休息的重要性，禁止下床大小便，一切生活护理由护理人员或陪护完成。尽量避免一切外出活动，必须做的检查应用平车送往，并且尽量减少震动。翻动身体时轻轻转动头部，不拖拉患者。适当作床上主动运动或被动锻炼，不宜过度疲劳。减少探视，护理操作尽量集中进行，避免干扰患者休息。③保持大小便通畅：指导合理饮食，给患者进食高营养、高纤维的食物，如新鲜蔬菜、水果等，在无禁忌的情况下可适当搭配脂肪食物，促进排便；根据情况保持充足的液体摄入量；早期可在患者腹部依结肠走行方向做环形按摩，以促进肠蠕动，利于排便。④控制血压：注意控制血压，必要时采取一定措施适当控制和调整血压，避免出现过高或过低，对于口服药物的患者，要监督其按时按量服用，防止出现漏服、误服情况，同时服药期间要定时监测血压，观察用药疗效。⑤预防呼吸道感染：防治感冒，避免过度用力打喷嚏及剧烈咳嗽。加强健康宣教，让患者明白其带来的危害，戒除吸烟、饮酒；注意保暖，尤其是季节交替期间，并且严禁上呼吸道感染者进入病房；保持空气流通，每日对病室空气消毒30～60min。⑥严密观察病情变化：密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，发现异常，立即通知医生进行相应的处理。

1.2.2 统计学方法

数据采用SPSS 11.0统计软件包处理。计量资料采用（±s）表示，组间比较用t检验，设定α=0.05为检验水准。

2 结果

观察组再出血率明显低于对照组，两组再出血率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表 1 两组患者再出血发生率比较[n（%）]

3 讨论

颅内动脉瘤再出血是影响患者预后的一个重要因素。目前文献报道动脉瘤破裂后3周内瘤壁常形成层状排列，较稀疏的纤维素网，再出血率约为15%，死亡率为40%～65%，一般再出血的高峰是首次出现后7～14 d[6]。因此，积极的采取措施预防，减少再出血的发生是至关重要的。循证护理是遵循证据的护理，“依据最好的证据为患者实施最好的护理”是循证护理的核心，遵循的证据是科研结果、临床经验以及患者的需求三者的有机结合体[7]。本研究将循证护理引用到预防颅内动脉瘤破裂再出血的护理当中，结果表明，观察组颅内动脉瘤破裂再出血率显著低于对照组（P＜0.05），说明该护理方法能有效地预防颅内动脉瘤破裂再出血的发生，降低患者的死亡率和致残率，提高了患者的生活质量。以循证护理支持临床实践，首先强调了临床实践中以护理问题为出发点[8]，从临床实践中发现预防颅内动脉瘤再出血方面存在的问题，然后查阅有关文献资料，再通过具体的操作实践找到了预防再出血的有效护理方法，树立研究指导实践的理念，针对导致再出血的因素，实施个体化、针对性、预见性、综合性的护理，可降低颅内动脉瘤再出血的发生率，降低死亡率和致残率。循证护理能最大限度的满足患者的需要，真正体现以人为本的护理理念，改变了以往凭经验护理的习惯，规范了护理人员的行为和工作方式，更好地发挥护理人员的主观能动性，为患者提供更人性化的服务。

[1]王艳,成翼娟.循证护理学[J].护士进修杂志,2003,18(1):4-6.

[2]Menghini VV.Clinicalmanifestations and survival rates among patients with saccular intracranial aneurysms:population-based study in olmsted country,minnesota from 1965 to 1995 [J].Neuro Surgery,2002,50(5):1167-1168.

[3]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:350-373.

[4]Asari S,Ohmofo T.History and risk factors of unruptured cerebral aneurysms[J].Clin neurosurg,1993,95(3):205-214.

[5]张东,赵继宗.颅内囊性动脉瘤的发病率、自然史和破裂的危险因素[J].国外医学:脑血管疾病分册,2001,9(6):377-379.

[6]刘兴娣.蛛网膜下腔出血后再出血的诱因分析及预防[J].现代中西医结合杂志,2004,13(6):814-815.

[7]Closs SJ,Chealer FM.Evidence for nursing practice:a clarification of theissue[J].Journal of the advanced nursing,1999,30(1):170-171.

[8]徐惠侠,李娜.循证护理在实证护理中的临床应用[J].青岛医学院报,2007,43(6):563.

Applying evidence-based nursing in the prevention of recurrent hemorrhage for the ruputure of intracranial aneurysm

HANFengwei1,YANGYuxiang2,HUTiemin1,CHENGYanfen1,WANGWeixing1,LIUYan1
(1.Neurosurgery Department,Chengde Medical College,Chengde 067000,China；2.Medicine Information Station of Chengde City,Chengde 067000,China)

Objective:To decrease the rate of recurrent hemorrhage for the ruputure of intracranial aneurysm,we adopted evidence-based nursing for the prevention.Methods:All the patientswere divided into observing group and control group,and then evidence-based nursing were adopted according to the 5 aspect,such as the problem of evidence-basis,found the conlude,sysmetic evaluation,scientific measures and result.Results:The rate of recurrent hemorrhage in observing group and control group was 6.12%and 24.49%,respectively.There's significant difference between them (P＜0.05).Conclusions:It′s effective to decrease the rate of recurrent hemorrhage for the ruputure of intracranial aneurysm by adopting evidence-based nursing.

Evidence-based nursing;Prevention;Intracranial aneurysm;Recurrent hemorrhage

R739.41

C

1673-7210（2011）02（c）-084－02

河北省科技支撑计划项目（编号：201021038）。

韩凤伟，女，学士，主管护师。

2010-12-17）