22例子宫畸形HSG和MRI对照分析

广州中医药大学第一附属医院影像科(广东 广州 510405）

林宜圣 王芳军 鲁琳 温凤媚 吕江

女性生殖道畸形中，子宫发育畸形较为常见。子宫畸型的类型与妊娠结局和围产期并发症直接相关[1,2]。因此正确诊断子宫畸型的类型有助于治疗方案的制订，具有重要的临床意义。目前诊断子宫畸形的方法很多，其中子宫输卵管造影（Hysterosalpingography，HSG）作为临床首选检查，诊断特异性较高[3]。但由于HSG仅显示生殖道内腔形态这一局限性，仍有部分子宫畸形不易鉴别。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可多参数、多切面显示子宫肌层、结合带和纵隔等结构，在子宫畸形的定性方面有独到的优势[4,5,7,8]。笔者观察了有完整HSG和MRI检查资料的22例患者的影像表现，对比分析如下。

资料与方法

1.1 病例资料 22例2009年6月-2011年3月在广州中医药大学第一附属医院就诊的育龄妇女，年龄21-39岁，平均28.3岁。所有患者均完成HSG和MRI两项检查。其中19例先行HSG检查，后行MRI检查；3例先行MRI检查，因需要检查输卵管情况再行HSG检查。

1.2 影像检查 HSG：所有病例均于经净后3-7天进行检查。病人取截石位，消毒铺巾后应用双腔子宫造影管置入宫腔，连接高压注射器进行造影。对于妇检或插窥阴器过程发现阴道或宫颈发育异常者，改为锥头连接注射器推注造影。若有阴道纵隔或双宫颈口等，则需双侧同时插管造影。

MRI：采用PHILIPS 1.5 T全身磁共振扫描仪，体部阵列线圈。检查序列包括矢状、冠状、轴位快速自旋回波（TSE）T2WI（TR/TE，5400ms/132ms，矩阵512×512）和快速小倾角成像（FLASH）2DT1WI（TR/TE，115ms/4.8ms，矩阵256×256），短时间反转恢复法（STIR）（TR/TE，2800ms/90ms，TI 2000ms，矩阵256×256）及

图1-3双子宫：HSG示双叶状子宫壁（图1）。MRI示双侧宫体具有各自独立的宫腔、完整的宫壁（图2、3）。图3-6完全纵隔子宫：HSG示宫腔中央纵行充盈缺损影（图4）；MRI可见宫腔中央被低信号隔膜分隔（图5、6）。图7、8不完全纵隔子宫：HSG示宫底向下突的充盈缺损影，占据约2/3宫体高度，子宫腔呈“V”形，夹角＜90°（图7）；MRI脂肪抑制序列示子宫外形完整，宫底无凹陷，双侧宫腔中间为低信号间隔（图8）。图9、10双角子宫：HSG示子宫腔呈浅“V”形，夹角＞90°（图9）；MRI T2WI-TSE示宫底稍凹陷，双侧宫腔间隔可见肌层结构（图10）。 图11、12 不完全纵隔子宫HSG误诊为双角子宫：HSG所示双侧宫腔夹角亦较大（图11）；MRI示子宫外形结构完整，宫腔中央为低信号间隔（图12）。 图13、14 残角子宫HSG误诊为单角子宫：HSG示子宫呈梭形（图13）；MRI脂肪抑制序列示子宫残角存在，其内有高信号少量积液（图14）。 图15、16 完全纵隔子宫HSG误诊为双子宫：MRI示宫腔中央纵行低信号间隔，子宫外形完整（图15）；HSG操作时可见2个宫颈口，导管交叉呈“X“形（图16）。FLASH-T1WI-脂肪抑制（FS）（TR /TE，155ms/4.8ms，矩阵256×256）。检查前患者常规憋尿。

表1 子宫畸形HSG和MRI诊断结果（例）

表2 HSG诊断子宫畸形分布

表3 子宫畸形MRI诊断分布饼图

1.3 分型标准 子宫畸形的分类及诊断标准:参照美国生殖学会（AFS，1988）分类方法和诊断标准[6]。

结 果

本组资料22例HSG和MRI诊断结果如表1。其中HSG和MRI检查诊断一致者18例（图1-10），符合率为81.8%。有2例HSG诊断2为双角子宫，MRI所示宫底无明显凹陷，双侧宫腔间隔无肌层信号，即不完全纵隔子宫（图11、12）。有1例HSG诊断为单角子宫，MRI检查发现有与宫腔不连通的残角存在（图13、14）。有1例HSG诊断为双子宫，MRI检查可见双侧宫腔位于完整的宫体肌层结构内，即完全纵隔子宫（图15、16）。

本组资料诊断子宫畸形情况分布，HSG诊断中以纵膈子宫最为常见，占36%（8/22），其次为双角子宫27%（6/22），其余单子宫为23%（5/22），双子宫14%（3/22）；具体分布见表2。MRI诊断子宫畸形分布基本同HSG，其中MRI诊断一例残角子宫5%（1/22）；具体分布见表3。

讨 论

子宫畸形是由于双侧副中肾管（苗勒氏管）在胚胎发育过程中， 受到内外因素的影响， 发育停滞在不同阶段形成[7]。每年因不孕或自然流产到广州中医药大学第一附属医院行HSG检查的2000余患者中，约有90例发现子宫畸形，发生率较高，约4.3%。不同的子宫畸形类型其妊娠结局差异大，临床处理亦差别较大[1，2]。因此，子宫畸形类型诊断的准确与否，决定了对此类患者的临床干预是否真正使患者获益。

单角子宫形态结构简单，不易误诊；HSG表现为梭形宫腔、仅1侧宫角发育，该宫角向一侧偏屈并发出1条输卵管；MRI经不同切面观察，均仅见1个宫角，对应1条输卵管。双子宫HSG表现为：由2个梭形宫腔构成双叶状，似两个单角子宫向盆腔两侧偏屈，各发出一条输卵管（图1）；两侧宫腔的发育程度可不同而显得不对称；少数合并双阴道（阴道纵隔）。双子宫MRI冠状位显示子宫呈2个完全分离的梭形结构（图2），轴位则呈类圆形的宫体、宫颈分离；两侧宫体均各有完整的肌层、内膜信号，各自的结合带显示清晰（图3）。完全纵隔子宫HSG表现为两个紧邻的宫腔，间隔以上宽下窄的带状充盈缺损影（图4）；MRI冠状位则表现为宫壁形态正常，宫腔内可见纵行带状低信号分隔；间隔组织无肌层结构（图5、6）。不完全纵隔子宫（图7）和双角子宫（图9、10）HSG均表现为双侧宫腔呈“V”形，但后者2个宫腔夹角相对较大；两者的MRI鉴别点主要为：①不完全纵隔子宫的宫底浆膜面不凹陷，双角子宫宫底明显凹陷；②不完全纵隔子宫中央间隔组织无肌层信号，而双角子宫则有肌层信号。

本组22例病例中，HSG检查时2个不完全纵隔子宫误诊为双角子宫，其两侧宫腔夹角均>90°，较难与双角子宫鉴别。通过对照HSG和MRI表现，本组4例双角子宫和6例不完全纵隔子宫中，两侧宫腔夹角<90°者，HSG诊断为不完全纵隔子宫诊断准确；两侧宫腔夹角>120°者，HSG诊断为双角子宫诊断准确；而两侧宫腔夹角为90°-120°者（图11、12），HSG易误诊。从HSG的成像原理可见HSG极易将残角子宫误诊为单角子宫；尤其是与宫腔不连通的残角子宫（图13、14），HSG误诊率基本为100%。HSG检查时如果表现为上述难以鉴别的征象时，建议MRI检查以进一步明确诊断。

因双子宫的特殊形态HSG诊断准确率高，笔者呈诊断过9例双子宫病例，结果均与MRI、腹腔镜及手术等相符。但本组有1例完全纵隔子宫被误诊为双子宫，原因可能为：①患者妇检可见双阴道、双宫颈口；②插管时，经左侧宫颈外口插入的导管进入右侧宫腔，经右侧宫颈外口插入者则反之，因此考虑为分离的2个宫腔。但MRI检查可见宫体外形正常，宫腔、宫颈和阴道中央可见纵行低信号影，宫颈段纵隔不完全连续（图15），考虑可能存在纵隔有部分节段缺损，以至于从两侧宫颈口插管时2条导管可以交叉呈“X”形（图16）。

通过本组病例的HSG和MRI表现对照分析可见：对于因不孕、自然流产等到医院就诊的患者，HSG具有直观，诊断准确率较高，可同时查看输卵管形态等优势，其作为子宫畸形首选的检查方法，目前暂不可替代。对于HSG显示“V”形宫腔夹角为90°-120°者或单角子宫病例，建议进一步MRI检查，通过子宫长轴的冠状位观察子宫大体形态、内膜、结合带、宫底浆膜面以及双侧宫腔间隔是否含有肌层等确定子宫畸形的分型。

1.王世军, Mandakini Oli, 蒋励, 等. 女性生殖管道发育异常225例临床分析[J]. 中华妇产科杂志，2008,43(7):493-496.

2.李婵娟,余焕豪. 残角子宫妊娠晚期自发破裂1例[J]. 罕少病杂志，2004,11(1):50-50.

3.林宜圣,周伟生,王芳军,等. 子宫输卵管造影术诊断先天性子宫畸形的优势与限度[J].中国介入影像与治疗学,2008,5(4):261-264.

4.The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions,distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, mü llerian anomalies and intrauterine adhesions[J]. Fertil Steril,1988,49:944.

5.杨毅,孙道谱,王润榕. MRI在先天性子宫畸形分型诊断中的价值[J]. 苏州大学学报（医学版）, 2010,30(1):219-220.

6.Olpin JD, Heilbrun M. Imaging of M üllerian duct anomalies. Clin Obstet Gynecol[J]. 2009, 52(1):40-56.

7.胡茂清,龙晚生,张朝桐,等.输卵管与卵巢脓肿中的SCT及MR诊断[J].中国CT和MRI杂志. 2008, 6(6):46-49.

8.张素艳,桑雅荣,赵宏宇,等.子宫腺肌病的MRI诊断[J].中国CT和MRI杂志.2005,3(2):49-51.