七氟醚麻醉在颅内动脉瘤栓塞术中的应用*

李国华 曹 芳

(泰山医学附属医院麻醉科，山东 泰安 271000)

颅内动脉瘤栓塞术是目前颅内动脉瘤微创治疗的重要术式,颅内动脉瘤栓塞术须在经数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)下进行。由于颅内动脉瘤的病理生理学特点、手术方式的不同以及在室外的介入导管室操作等,对麻醉有特殊要求,探讨颅内动脉瘤栓塞术较理想的麻醉方法势在必行。 新型吸入麻醉药七氟醚起效和恢复快,术中麻醉维持平稳，本文目的为探讨其应用于DSA下颅内动脉瘤栓塞术的可行性。

1 临床资料与方法

1.1一般资料 2009年7月～2011年7月40例颅内动脉瘤在全麻下实施颅内动脉瘤微创血管内栓塞术。ASAⅠ-Ⅱ级24例,ASAⅢ级16例,男22例,女18例,年龄16～68岁,体重42～83 kg,合并高血压患者18例,13例长期服用降压药, 11例合并有不同程度的冠状动脉供血不足,心电图示ST-T改变。根据全麻维持药物的不同随机分为2组:A组(七氟烷组)和B组(丙泊酚组),每组20例。

1.2麻醉方案 术前用药为阿托品0.5 mg,苯巴比妥钠0.1 mg术前30分钟肌注。麻醉前准备麻醉机、微量泵、麻醉药品和急救药品。监测ECG、BP、HR、SPO2并开放静脉通道。两组患者都以静脉麻醉诱导，咪达唑仑0.04～0.1 mg/kg+芬太尼3～4 ug/kg+丙泊酚1～2 mg/kg+维库溴铵0.1～0.2 mg/kg。气管插管后麻醉机控制呼吸,设定潮气量8～10 ml/kg,通气频率10～12次/分, 维持PETCO 235～45 mmHg。麻醉维持:A组:吸入七氟醚1%～3%及持续静脉泵入异丙酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1;B组：持续静脉泵入异丙酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.3μg·kg-1·min-1, 2组病例术中均间歇注射维库溴铵0.04 mg·kg-1维持麻醉,手术结束前5 min停用麻醉药。

1.3观察指标 记录诱导前1 min(T1)，诱导后1 min(T2)，插管(T3)，置弹簧圈 (T4)，手术结束(T5)及拔管(T6)各时间点HR、SpO2、MAP的值以及术后拔管时间( 手术结束至拔除气管导管)、完全清醒时间(拔除气管导管至完全清醒送出手术室)等。

2 结 果

2.1两组患者年龄、性别比、体重及术中液体量、失血量、尿量、手术时间比较均无明显差异(P>0.05)。

2.2诱导后(T2)两组MAP和HR均有轻微下降，但与诱导前(T1)比较没有显著性差异(P>0.05)，拔管时(T6)两组患者HR和MAP均上升 ，与诱导前 (T1)比较有显著性差异 (P<0.05)，术中置弹簧圈(T4)和手术结束(T5)时B组MAP值相比较A组有明显升高(P<0.05)，与诱导前(T1)比较亦有显著性差异(P<0.05)，其余各指标在各时间点两组间比较均无显著差异，见表1。

表1 各指标在各时间点两组间比较

注：#与A组比较，P<0.05；*与T1比较，P<0.05

2.3两组患者拔管时间、完全清醒时间比较差异无统计学意义。所有患者拔管前后均无明显躁动,未见恶心呕吐。术毕随访,无术中知晓发生。

3 讨 论

颅内动脉瘤介入治疗是在DSA下经股动脉穿刺,将可脱性球囊或特制的电解弹簧圈微导管送入动脉瘤内,使之引起栓塞,达到闭塞动脉瘤的目的[1]。麻醉处理的首要问题是术中预防瘤体破裂、避免脑血管痉挛,而动脉瘤跨壁压过大是动脉瘤破裂的主要危险因素,MAP太高或者颅内压(ICP)过低均会增加跨壁压,所以麻醉处理要求维持血流动力学的稳定。笔者体会,将MAP维持在70～80 mm Hg,原有高血压患者使血压降至基础值的70%～80%,既可降低动脉瘤破裂的危险性,又能保持良好的脑灌注。

3.1有效控制应激反应 颅内动脉瘤手术麻醉的关键在于维持麻醉平稳,尤其要避免麻醉诱导、气管插管期的血压骤升、骤降或呛咳,一旦发生,导致脑动脉瘤破裂出血的发生率为1%～2%[2]，死亡率高过50%。所以在麻醉诱导过程中要有足够的麻醉深度,保持血流动力学稳定。异丙酚能有效阻滞插管应激引起的自主交感神经反应，应用异丙酚辅以咪唑安定、芬太尼全凭静脉麻醉诱导能有效的避免上述血流动力学的波动。

3.2在麻醉维持中，异丙酚和七氟醚均能达到理想的麻醉深度。丙泊酚是广泛用于临床的一种超短效静脉麻醉药，但止痛效果差，颅内动脉瘤栓塞过程中容易出现血压升高的情况，七氟醚具有良好的血流动力学稳定性[3]，七氟醚麻醉维持能有效避免这些问题。文献报道,吸入七氟醚可使动脉压和心排出量呈剂量依赖性下降,吸入2%～3%七氟醚可使收缩压下降11%,通过调节其吸入浓度就能较好的控制血压[4]。而且七氟烷同其他吸入性麻醉药相同，它是一种强效脑代谢抑制剂，降压过程中脑代谢率明显降低，增加对脑组织的保护作用。研究表明，七氟烷对脑血流的影响较小，随着吸入浓度的升高，脑氧摄取率及动静脉血氧分压差显著降低[5]，脑组织氧供和灌注良好，有利于提高大脑对缺氧的耐受性。因而七氟醚麻醉不仅麻醉平稳、苏醒迅速，相比较异丙酚在控制血压方面更具优势。因此，在DSA下颅内动脉瘤栓塞术的麻醉维持中，七氟醚吸入维持效果更佳。

七氟醚静吸复合麻醉与丙泊酚全凭静脉麻醉都具有良好的镇痛、镇静作用,且术后苏醒快。因此,这两种麻醉方法都能为颅内动脉瘤栓塞术提供满意的麻醉效果,是较理想的麻醉方案。但在保持围麻醉期血流动力学平稳，有效控制应激反应，降低脑需氧量，保护脑功能方面,七氟醚静吸复合麻醉优于丙泊酚全凭静脉麻醉，是DSA下颅内动脉瘤栓塞术优选的麻醉方法。

[1] 凌峰.介入神经放射影像学[M].北京:人民卫生出版社,1999:261-280.

[2] Petroianu A, Alberti L R, de Lima D C,et al. Colonoscopic findings in asymptomatic people[J].Arq Gastroenterol,2009, 46(3):173-178.

[3] 吴新民，邓小明，黄文起，等.七氟醚用于成人全身吸入麻醉的随机、开放、多中心、阳性对照临床研究[J].临床麻醉学杂志，2007，23：709.

[4] 张冰,廖建文,洪涛.七氟醚静吸复合麻醉在妇科腹腔镜手术的应用[J].江苏医药，2008，34(10)：1070.

[5] 王秋筠，孟庆云，柳顺锁，等．七氟烷控制性降压对脑代谢的影响[J]．中华麻醉学杂志，2000，20(5)：270-273．